6. сахарный диабет 1 -го типа сд 1-го типа

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 -ГО ТИПА
СД 1-го типа — деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ СД 1 -ГО ТИПА
• Инсулинотерапия
• Обучение и самоконтроль
• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД
1-го типа
• Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.
6.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 -ГО ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним — базис-болюсная) инсулинотерапии с разделением инсулина на:
Фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и
Пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных само--роля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).
Характеристика препаратов инсулина,
применяемых при СД 1 -го типа - см. приложение № 1
Для детей, подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых ослож- нений препаратами первого ряда выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия
Устройства для введения инсулина
Инсулиновые шприцы*
• 40 ед/мл
• 100ед/мл
Инсулиновые шприц-ручки
• С шагом дозы 1 или 0,5 ед
• Готовые к употреблению или со сменным картриджем
Инсулиновые помпы
(дозаторы инсулина)
Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина
*Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с
ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей вследствие
диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина
• Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20 — 30 мшгут до приема пищи
• Инсулин (аналог) ультракороткого действия при близком к нормальном уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи
• При выраженном повышении гликемии перед приемом пищи рекомендуется уве- личивать интервал времени от инъекции инсулина короткого или ультракороткого действия до приема пищи

• Инъекции ИКД и аналога ультракороткого действия рекомендуется делать в под- кожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия — бедер или ягодиц
• Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии
• Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофий
• Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45°или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, — под углом 90°
• Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру
• Инсулины средней продолжительности действия (НПХ-инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать.
6.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ
• Суммарное потребление углеводов при СД 1 -го типа не должно отличаться от
такового у здорового человека
• Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по
системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина
перед едой
Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность — см. приложения № 2 и 3.
6.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
• Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом саха-роснижающей терапии при СД 1 -го типа
• ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача — профилактика гипогликемии, связанной с ФА
• Риск гипогликемии индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности па- циента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.
• Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) — дополнительный прием углеводов: o
Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять
1-2 ХЕ (медлеиноусвояемых углеводов) до и после ФН. o
При исходной гликемии > 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется, o
В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1 -2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после
ФА.
• Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:
o о Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 — 50 % o
При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда — на следующее утро.

o
Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости — прием 1-2 ХЕ медлеиноусвояемых углеводов (при гликемии < 7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже < ммоль/л). o
Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.
Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами
профилактики гипогликемии, можно заниматься любыми видами ФА, в том
числе спортом,
с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
Временные противопоказания к ФА:
o
Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)
0
Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия. o
Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при: _ занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию
(подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т.д.)
— ухудшении субъективного распознавания гипогликемии
_ дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии
(ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)
— нефропатии (возможность повышения АД)
— непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (про- тивопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.)
6.4. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 -ГО ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель
Частота обследования
Самоконтроль гликемии
До 3 — 4 раз в сутки ежедневно!
Гликированпый гемоглобин НЬА1с
1 раз в 3 — 4 мес.
Общий анализ крови
1 раз в год
Общий анализ мочи
1 раз в год
Микроальбуминурия
1 раз в год
Биохимический анализ крови
(белок, холестерин,
Х-ЛПВП,
Х-ЛПНП, триг-лицериды, билирубин,
АСТ,
АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий)
1 раз в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД
При каждом посещении врача
ЭКГ
1 раз в год
Осмотр ног
Не реже 1 раза в 3 мес.
При наличии факторов риска — чаще
_Осмотр мест инъекций инсулина
При каждом посещении врача
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с 1 раз в год, по показаниям чаще

Широким зрачком)
Консультация невролога
По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки
1 раз в год
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутству- ющих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.