1. экстрагенитальная патология и беременность

Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности встречается довольно часто. Беременность ведет к функционированию органов и систем ор­ганизма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Из­меняется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. У ряда болезней течение закономерно ухудшается (пиелонефрит, митральный стеноз и др.) для других более характерна относительная ремиссия. В настоящее время при многих болезнях установлены критические сроки беременности, когда приходит ухудшение течения.

Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового пе­риода у женщин, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, научиться ставить противопоказания для пролонгирования беременности, знать сроки и предпочтительные методы родоразрешения.

Особенности течения беременности и родов при экстрагенитальной пато­логии, сроки плановой госпитализации, ее цель, показания к прерыванию бере­менности и досрочному родоразрешению.

Провести дифдиагностику между данной экстрагенитальной патологией и другими заболеваниями. Для этого провести опрос, собрать анамнез, владеть основными приемами осмотра пациентки, уметь интерпретировать результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.

1. Терапия — заболевания сердечно-сосудистой системы, пороки сердца, коллагенозы.

2. Нефрология — пиелонефрит, гломерулонефрит;

3. Эндокринология — сахарный диабет, заболевания щитовидной желе­зы, гипофиза.

1. Классификация пороков.

2. Тактика ведения при различных пороках сердца.

3. Классификация гипертонической болезни и лечение в зависимости от стадии гипертонии.

4. Этиология, диагностика, клиника и лечение острого и хронического пиелонефрита.

5. Мочекаменная болезнь.

6. Гломерулонефрит (клиника, диагностика, лечение).

7. Классификация сахарного диабета.

8. Классификация заболеваний щитовидной железы.

Контрольные вопросы по теме занятий

1. Какова структура заболеваний сердца при беременности?

2. Каковы особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ревматизме и болезни миокарда?

3. Пороки сердца и беременность — каковы особенности?

4. Почему актуально понятие «оперированное сердце» при беременно­сти?

5. Каковы особенности течения беременности и родов при гипертониче­ской болезни?

6. Почему возникает проблема пиелонефрита при беременности?

7. В чем особенности течения беременности при гломерулонефрите?

8. Почему актуален вопрос диагностики и лечения анемии при беремен­ности?

9. Почему и чем осложняются беременность и роды при эндокринных заболеваниях?

10. Постановка диагноза острого аппендицита при беременности про­блемы их решения.

11. Острый холецистит при беременности — трудности диагностики, клиника.

Частота заболеваний болезней сердца колеблется от 0,4 до 4,7%. Но время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения, увеличивается (до 80%) минутный объем сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает ОЦК, достигая минимума к 30-36 нед. На 5-6 л увеличивается объ­ем внеклеточной жидкости.

Активность процесса: I степень — минимальная, II степень — средняя, III степень — максимальная.

Периоды течения активности процесса:

- I период — сенсибилизация к инфекции, характеризуется общим не­домоганием, головной болью, потливостью, артралгией, субфебрилитетом.

4

- II период — гиперергическая реакция, характеризуется развитием ревматоидного кардита, хореи. Это атака ревматизма.

У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3%, причем обострение его возникает в 2,5-25% случаев: чаще всего в первые три и в последние два меся­ца беременности, а также в течение первого года после родов. Для диагностики активности ревматизма при беременности важно: анамнез (перенесенные до или во время беременности ангины), степень тяжести клинических проявлений, учащение пульса, уменьшение пульсового АД, замедление кровотока, измене­ние на ЭКГ, ФКГ. Показатели активности в лабораторных исследованиях — ускорение СОЭ, нейтрофильный лимфоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот.

Приобретенные ревматические пороки составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных.

Митральный стеноз.

I стадия — полная компенсация кровообращения — отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже при физической нагрузке.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения — после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности — появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения — значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

Недостаточность митрального клапана — в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще обнаруживается пре­обладание недостаточности аортального клапана и реже — преобладание сте­ноза.

Врожденные пороки сердца — частота врожденных пороков у беремен­ных женщин колеблется от 0,5 до 10% от всех заболеваний сердца- Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хо­рошо переносят беременность и роды.

5

При классических («синих») пороках — тетраде Фалло, синдроме Энзен-менгера, коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии — развиваются та­кие осложнения, как гипоксия мозга, тромбоз сосудов мозга, сердечная недос­таточность, легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит, что приводит к смерти 40-70% беременных.

Среди беременных чаще всего встречается миокардический кардиоскле­роз.

В последнее время среди беременных чаще встречается «оперированное сердце» в связи с успехами кардиохирургии.

Следует помнить, что не всегда коррегирующие операции на сердце при­водят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или к уст­ранению врожденных аномалий.

Основные принципы ведения I беременности. Оценка степени риска.

I степень — беременность при пороке сердца без выраженных при шиком сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень — при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия) 1А степень активности ревматизма.

III степень — при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности 11А степени ревматического процесса, не­давно возникшей мерцательной аритмии, II стадии легочной гипертензии.

IV степень — при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью III степени ревматического процесса, III стадии ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

Плановые госпиализации:

1-я — в сроке беременности до 12 недель в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности, составление плана наблюдения.

6

2-я — в сроке беременности 28-32 недели — период наибольших гемо-динамических нагрузок.

3-я — за 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам. Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Осложнения течения беременности:

1) развитие позднего токсикоза;

2) преждевременные роды;

3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода.

1. Отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней.

2. Нарастание стойкой легочной гипертензии.

3. Стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии.

4. Активность ревматического процесса.

5. Неблагополучие плода и другие акушерские показания. План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

1. Бережное родоразрешение через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям:

• акушерским:

- узкий таз;

- возраст старше 28 лет;

- патология плаценты;

- крупный плод;

- гипоксия плода;

- неправильное положение плода;

- тяжелая степень гестоза;

• кардиальным:

- искусственные клапаны сердца;

- рестеноз;

- реканализация;

- травматическая недостаточность после операции;

- активный ревматизм;

- коарктация аорты.

3. В родах использование кардиальных средств, ингаляция кислорода

4. В родах проведение профилактики гипоксии плода.

5. Адекватное обезболивание.

6. Ранняя амниотомия с целью уменьшения внутриматочного давления.

7

7. Своевременная коррекция слабости родовых сил.

9. Профилактика кровотечений в III периоде родов.

10. В послеродовом периоде - лечение основного заболевания.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения ПА и тем более ПБ кормление грудью противопока­зано.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях сосудов.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных. По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А — латентная, повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б — транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А — постоянная, но неустойчивая гипертония, выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б — значительное и стойкое повышение АД, частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия — склеротическая стадия.

А — компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б — декомпенсация всех органов.

По классификации ВОЗ (1978 год):

- I стадия — АД 160/95-179/104 мм рт. ст. без органических изменений вССС;

- II стадия — АД 180/105-200/114 мм рт. ст., гипертрофия левого желу­дочка без поражения других органов;

- III стадия — АД 200/115 и выше с поражением других органов.

Показания к прерыванию беременности: стадии 11Б и III; в стадии НА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

Осложнения беременности:

1) развитие позднего гестоза;

2) угроза прерывания беременности;

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) угрожающая гипоксия, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

1-я — до 12 недель; цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

8

2-я — 27—32 недель — период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК. Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

При ведении родов:

В I периоде — контроль АД, полноценное обезболивание, гипотензивная терапия, профилактика гипоксии плода, ранняя амниотомия;

Во II периоде — контроль АД, гипотензивная, вплоть до управляемой ги­потонии терапия, укорочение II периода путем рассечения промежности, либо наложением акушерских щипцов.

В III периоде родов — профилактика кровотечения, контроль АД.

Беременность, роды и послеродовой период при заболеваниях почек

Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний беремен­ных и родильниц. По данным стационаров эти больные беременные и родиль­ницы составляют 33,8%.

Причины, предрасполагающие к развитию инфекции в почках: химиче­ские, физические, аутоиммунные, аллергические, аллерготоксические, гормо­нальные, механические, лекарственные, изменения общего состояния.

Нарушение оттока мочи и возникновение в результате этого повышения давления в чашечках и лоханках приводит к развитию лоханочно-почечных рефлексов. В результате разрывается свод чашечки и возбудители инфекции из верхних мочевых путей проникают в венозный ток крови, а затем гематоген­ным путем возвращаются назад в почку.

Возбудители — эшерихии, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синег-нойная палочка, стрептококк, грибы.

По клинике различают:

- острый пиелонефрит: внезапное начало, общее недомогание, головная боль, гектическая температура, ознобы, за которыми следует профузный пот, усиление болей в поясничной области. Иррадиацией болей в поясницу, про­межность, низ живота, расстройство мочеиспускания.

- хронический пиелонефрит — больше выражены местные признаки за­болевания в виде тупых болей в пояснице, общей слабости, быстрой утомляе­мости.

При беременности пиелонефрит чаще всего обнаруживается в сроке 24-29 нед., 32-34 нед., 39-40 нед.

Осложнения беременности:

1) угроза прерывания и преждевременные роды;

2) токсикоз второй половины беременности (гестоз);

3) внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода;

4) внутриутробное инфицирование плода;

5) острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

9

Беременность противопоказана при хроническом пиелонефрите, ослож­нившемся развитием ХПН.

Лечение включает:

1) рациональную антиоиотикотерапию с подбором препарата согласно чувствительности;

2) нитрофураны;

3) при тяжелом течение — дезинтоксикационная терапия;

4) терапия по повышению тонуса мочеточника;

5) катетеризация мочеточника по показаниям;

6) профилактика гипоксии, гипотрофия плода.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель при хроническом пиелонефрите для обследования и решения вопроса о сохранении беременности;

• 2-я — за 2 недели до родов для обследования и выбора тактики родо-разрешения.

Родоразрешение преимущественно через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по строгим показаниям.

В послеродовом периоде — профилактика послеродовых септических ос­ложнений. ,

Реабилитация в течение 3-5 лет у терапевта-нефролога.

Гломерулонефрит — группа заболеваний почек, для которых характерно поражение клубочков. Различают острый и хронический: 1) латентный, 2) сме­шанный, 3) гипертонический, 4) нефротический.

Клиника во время беременности:

1) отеки, локализующиеся под глазами, появляются по утрам;

2) повышенное АД;

3) ангиоретинопатия;

4) протеинурия от 0,33 до 30 г/л;

5) выраженная анемия.

Беременность противопоказана при хроническом гломерулонефрите, ос­ложненном ХПН, гипертонической и нефропатической формах.

Беременность осложняется:

1) ранним развитием позднего гестоза, тяжелым его течением;

2) преждевременным прерыванием беременности;

3) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4) нарушением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии, гипотрофии плода.

10

Плановая госпитализация:

• 2-я — 36-37 недель — дородовая. Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек;

2) нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

3) повышение АД, присоединение позднего гестоза;

4) ухудшение состояния плода.

Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,2% беременных.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой признаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ наступает внезапно в лю­бом сроке беременности. Боль локализуется в пояснице, может иррадиировать в пах, половые губы, ногу, эпигастральную область.

Обследование: кроме общепринятых клинических лабораторных методов используют хромоцистоскопию (в любом сроке), рентгенодиагностика только по строгим показаниям.

Госпитализация проводится только по показаниям.

Оперативное вмешательство во время беременности проводится по об­щепринятым экстренным показаниям.

Течение беременности, родов и послеродового периода при анемиях.

Анемия при беременности присутствует у 15-42% женщин. Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг железа. Анемии: I. IПриобретенные:

- железо дефицитная;

- мегалобластическая. IIВрожденные:

- серповидно клеточная;

- β-таласемия;

- носители гена серповидноклеточной анемии.

При беременности чаще всего встречается железодефицитная анемия:

• I степень — Hb 110-100 г/л;

• II степень — Нb 100-90 г/л;

• III степень — Нb 90-80 г/л;

• IV степень — Нb ниже 80 г/л.

В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологический интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увеличение ОЦК при бере­менности, которое приводит к снижению НЪ за счет разведения крови.

11

Беременность осложняется: 1) гестозом первой половины беременности; 2) угрожающим прерыванием беременности; 3) гестозом второй половины бе­ременности; 4) угрожающей внутриутробной гипоксией плода; 5) гипотрофией плода.

Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические препа­раты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5) гемотрансфу-зию при НЪ 60 г/л и ниже при беременности, 80 г/л и ниже после родов.

Гестационный диабет — специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела. Диа­бет беременных проявляется в сроке 6-7 недель беременности, т.к. в малых сроках повышенная продукция плацентарного лактогена, прогестерона, эстро­генов обладает антиинсулярным эффектом.

I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола­гает к кетоацидозу.

II тип — инсулиннезависимый: А — с ожирением; Б — без ожирения.

Это диабет более старого возраста, без кетоацидоза со стабильным тече­нием.

III тип — гестационный диабет:

А - ожирением;

Б — без ожирения.

IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе:

1) муковисцедоз;

2) акромегалия;

3) синдром Кушинга;

4) нарушение резистентности к инсулину;

5) диализ;

6) трансплантация органов.

Беременность осложняется:

1) угрожающим невынашиванием;

2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-водие);

3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

12

4) макросомия плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я — до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

• 2-я — 18-20 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 3-я — 27-28 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

• 4-я — на 35 недель. Цель: дородовая госпитализация, выбор метода родоразрешения.

При осложненном течении диабета (ангио-, ретинопатии, пиелонефрите, присоединении гестоза второй половины беременности и др.) — кесарево сече­ние в сроке 35-37 недель в зависимости от состояния внутриутробного плода.

При неосложненном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути в сроке 36-38 недель.

Накануне и во время родоразрешения, а также в послеродовом периоде пациентка принимает простой инсулин, потребность в котором после родов снижается.

Роды осложняются:

1) интранатальной гипоксией плода;

2) дистоцией плечиков плода;

3) преждевременной отслойкой плаценты;

4) кровотечением в раннем послеродовом периоде;

5) септическими послеродовыми осложнениями.

Беременность при гипер- и гипотиреозе осложняется невынашиванием, гестозом второй половины беременности.

Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

«Острый живот» в акушерстве

Острый аппендицит и беременность.

Среди женщин, больных аппендицитом, встречается 3-3,5% беременных. Свыше 60% заболеваний приходится на первую половину беременности, при­чем большинство на I триместр. Аппендицит в родах встречается редко.

Летальность у беременных выше, чем 2,5%, нарастает со сроком бере­менности, в III триместре к концу в 4 раза превосходит I триместр. При перфо-ральном увеличивается в 10-30 раз.

Потеря детей зависит от степени тяжести и составляет 5-7%.

Клиника разнообразна, зависит от патологоанатомических изменений в отростке и его расположении. Типичная клиническая картина стерта из-за пе-

13

рерастяжения передней брюшной стенки и увеличения матки, что замедляет переход воспаления на париетальную брюшину. Симптомы раздражения брю­шины в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните.

1) угрожающим прерыванием беременности;

2) пищевым отравлением;

3) острым гастритом, холециститом;

4) рвотой беременных;

5) преэклампсией.

Лечение — оперативное.

Объем операции зависит от стадии процесса, его давности и наличия яв­лений перитонита.

В случае наличия перитонита показано кроме проведения аппендэктомии, кесарево сечение с ампутацией матки и последующим дренированием брюш­ной полости.

Острый холецистит и беременность.

Чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ. Во время бере­менности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Хронический холецистит обостряется у 30-35% беременных.

Диагностика затруднена в связи со стертым клиническим проявлением заболевания, из-за изменений топографии и иной реакции на воспалительный процесс при,беременности.

Клиника — появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, изжо­га. Болезненность в области желчного пузыря, боль при поколачивании правой реберной дуги, симптом Кера, Мюси положительные. Большую роль играет анамнез. В лабораторной диагностике кроме общепринятых клинических ис­следований проводят УЗИ внутренних органов, дуоденальное зондирование (при угрозе выкидыша, высоком АД следует воздержаться), бактериологиче­ское исследование желчи.

Наблюдается совместно с хирургом. Экстренная операция выполняется только при перитоните.

Родоразрешение предпочтительное через естественные родовые пути.

Определить тактику ведения родов при различной экстрагенитальной па­тологии:

а) в зависимости от вида порока и степени;

б) в зависимости от стадии гипертонической болезни;

в) при хроническом пиелонефрите,

г) при мочекаменной болезни;

д) при гломерулонефрите (показания для прерывания беременности); ж) в зависимости от типа и класса сахарного диабета.

14

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Роженица И-ва 26 лет, поступила в роддом 30.04 в 12 часов с началом ро­довой деятельности при сроке беременности 39 недель.

Из анамнеза: в детстве часто болела гриппом, перенесла корь. Тонзилэк-томия. В 16 лет диагностирован ревматический порок сердца. Данная беремен­ность вторая. В сроке 8-10 недель находилась в роддоме в связи с выявленным возвратным эндомиокардитом с нарушением кровообращения 2А степени. Больная отказалась от прерывания. Выписана в 16 недель и выбыла из под на­блюдения, так как поменяла место жительства.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, одышка. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Дыхание 30 уд. в 1 мин. Пульс 92 в 1 мин. АД 120x80 мм рт. ст. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. Над верхушкой выслушивается присистолический и систо­лический шум, акцент над легочной артерией. Масса беременной 74 кг, рост 165 см. ВДМ 39 см, ОЖ 94 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в 1 мин., схватки через 3-4 мин по 45-50 секунд хорошей силы.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее тонкие, рас­тяжимые, открытие 6 см. Плодный пузырь вскрылся во время исследования. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом ко­сом размере. Малый родничок слева у лона.

Поставьте диагноз. План ведения родов.

Больная Л-ва 29 лет, поступила в родильный дом 2.04 с беременностью 20 недель и жалобами на одышку.

В детстве часто болела ангинами. Пять первых беременностей прерыва­лись по медицинским показаниям из-за болезни сердца. Данная беременность шестая. В первой половине беспокоила одышка при нагрузке.

Впервые обратилась в сроке 20 недель и сразу была госпитализирована. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледнова­тые. Умеренный цианоз губ. Границы сердца увеличены влево. Над верхушкой выслушивается пресистолический шум с первым хлопающим тоном и акцент второго тона над легочной артерией. Рентгенологически небольшое увеличение обоих желудочков и левого предсердия. В легких хрипов нет. Печень не увели­чена. Отмечается пастозность голеней. ОЖ 80 см, ВДМ — 22 см.

Диагноз. План ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1 Справочник врача женской консультации / Под ред Г И Герасимовича. — Мн Беларусь, 1983

2 Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Под ред ЭК Айламазяна —Л Медицина, 1985 —320с

15

3 Шехтман М М и др Заболевания внутренних органов и беременность —М Ме­дицина, 1982 —272с