## пульмонология ##

## ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ##

Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю – госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк.-11.0?109/л, СОЭ – 45 мм/ч. Рентгенологически – справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено.

1) Ваш клинический диагноз? Правосторонний экссудативный плеврит, так как в анамнезе была пневмония (плеврит ее осложнение) физикальные данные (правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет) и рентгенологические (справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей) свидетельствуют о наличие выпота.

2) Предположительная этиология заболевания? Туберкулез, и инфекционный возбудитель, вызвавший пневмонию. Воздействие на плевру микрофлоры и изменение реактивности больного приводит к развитию плеврита. Механизмы проникновения инфекции гематогенный, лимфогенный, непосредственно из легочной ткани. Динамика ретроградного лимфообращения в легких, плевре: от висцеральной плевры в плевральную полость и париетальную плевру (метапневмонический плеврит).

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием экссудата. Необходимо дифференцировать экссудат от транссудата: Экссудат-относительная плотность выше 1015, содержание белка выше ЗО г/л, проба Ривальди положительная, рН менее 7,3. Транссудат - относительная плотность ниже 1015, содержание белка ниже ЗОг/л, проба Ривальди отрицательная, рН более 7,3. Транссудат накапливается при застойной сердечной недостаточности, сочетается с асцитом, отеками ног.

013

1) Ваш диагноз? Бронхоэктатическая болезнь, т.к. исходным пунктом возникновения заболевания является пневмония, появилась соответствующая клиника (возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови), через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". Рентгенограмма характерна для бронхоэктатической болезни.

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? бронхография с обязательным и полным контрастированием бронхов обоих легких. Для хорошей заполняемости бронхов рентгеноконтрастным веществом, а также для устранения неблагоприятных последствий этого исследования необходимо проведение предварительной и последующей тщательной санации трахеобронхиального дерева с максимальным освобождением его от содержимого. Бронхографически пораженном отделе легкого отмечаются тот или иной вид расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение и неполная заполняемость периферических отделов.

3) План лечения? Показана лобэктомия. Основными показаниями для оперативного лечения больных бронхоэктазиями служат односторонние поражения с абсцедированием, кровохарканьем или кровотечением, не поддающиеся консервативному лечению, односторонние процессы со значительным количеством мокроты и выраженной интоксикацией, а также односторонние прогрессирующие процессы с частыми обострениями.

052

образование до 1.5 см в диаметре.

1) Какое заболевание может быть установлено? Центральный рак левого главного бронха, эндофитный рост. Стадию установить нельзя, так как нет данных о состоянии лимфоузлов и метастазов. Центральный рак левого главного бронха, т.к. об этом свидетельствуют данные бронхоскопии (ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре). Клиническая картина (боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость), отсутствие эффекта от терапии также свидетельствуют об опухолевом процессе.

2) Что следует выполнить для верификации процесса? Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3) Ваша лечебная тактика? Показана левосторонняя пульмонэктомия. Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При определении показаний к операции следует учитывать обшее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, возраст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирургическое лечение дает хорошие результаты при I—I I стадии, когда патологический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфатические узлы могут быть удалены.

## СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ##

026

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина -усиление головных болей. При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

2) До какого уровня следует снижать АД? До рабочего давления для данного пациента -140/90 мм.рг.ст

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной? оптимальном варианте больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии

049

1) Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной? острым нарушением кровообращении левой ноги на уровне бедренной артерии. Эмболия

2) Укажите наиболее вероятную причину развития осложнения. Причиной развившихся осложнений явилась эмболия из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.

3) Какие специальные дополнительные методы исследования показаны? Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются ультразвуковое исследование и ангиография, которые позволяют определить уровень и протяженность окклюзии, дают дополнительные представления о характере патологического процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признака эмболии относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии, имеющей ровные гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. В случае острого

4) Какие исходы могут быть? Исходом данной патологии может быть гангрена. При развитии гангрены показана ампутация. При поздней диагностике острой артериальной непроходимости и несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз неблагоприятный.

5) Какой метод лечения показан? Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола (эмболэктомия) и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. Катетер представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей — бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации аорты. При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц (ША степени) или мышечной контрактурой (ШБ степени), с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана фасциотомия. При остром тромбозе, развившемся на фоне органического поражения артериальной стенки, простая тромбэктомия обычно неэффективна, так как быстро наступает ретромбоз сосуда. Поэтому она должна дополняться реконструктивной операцией. При развитии гангрены конечности показана ампутация.

052

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев сохранен, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес ин¬фаркт миокарда.

2) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания? постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия

Как Вы будете лечить больного? Показана экстренная операция - эмболэктомия

* Система удаления тромбов"ANGIOJET"при выявлении тромбоза или эмболии коронарных артерий возможно применение системы быстрого удаления тромбов: система использует высокоскоростные струи физиологического раствора, фрагментирующие тромб, с последующим удалением тромботических масс с помощью вакуума

* Эмболэктомия с помощью катетера Фогарти. Катетер представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с топким направителем.
057.

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1) Наличие какого заболевания можно предположить у больного? аневризму брюшного отдела аорты.

2) Результаты каких исследований можно предположить у больного? УЗИ, КТ или МРТ. На поперечных срезах аневризма представляется в виде полостного образования округлой формы. В продольной плоскости исследования веретенообразная аневризма имеет форму овала. Мешотчатая аневризма характеризуется выбуханием одной из стенок. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однородным, не содержащим включений. Гораздо чаше внутри аневризматического расширения определяются неоднородные структуры, которые представляют собой пласты фибрина, тромботические и атероматозные массы, составляющие "тромботическую чашку. Показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают достаточной информации. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера.

3)Ваша лечебная тактика? При подтверждении диагноза показано оперативное лечение. Резекция аневризмы с аллопротезированием. Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты. При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты. В последние годы для лечения торакальных и абдоминальных аневризм аорты стали применять эндоваскулярное протезирование. Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предотвращающим кровотечение во время манипуляций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматическото мешка из кровообращения. Указанная техника находит применение у пациентов с высоким риском традиционных хирургических вмешательств.

062

1) Ваша тактика? Показана срочная ампутация конечности на уровне средней и нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.

063

Больной 45 лет без сопутствующих заболеваний страдает облитерирующим атеросклерозом с окклюзией области бифуркации аорты (синдром Лериша), степень регионарной ишемии ІІІ. Протяженность окклюзированного участка с обеих сторон по данным артериографии составляет до 11 см.

Шунтирование может быть артериоартериальным (типичным и атипичным) и артериовенозным (запуск крови из артерии в венозное русло конечности). Типичное артериоартериальное шунтирование заключается в проведении шунтов по ходу магистральных артериальных стволов. К нему относится односторонние шунтирующие операции (аортобедренное. подвздошнобедренное, аортоподвздошное, бедренно-подколенное, бедренноберцовое и другие) и двустороннее шунтирование ( аортоподвздошное, аортобедренное). Для односторонних шунтирующих операций в аортоподвздошнобедренной зоне обычно используются синтетические сосудистые протезы; для односторонних шунтирующих операций в бедренноподколенной и подколенноберцовой зонах используются аутовена, синтетические протезы Gore-Tex, пупочная вена; у последних двух материалов результаты хуже при шунтировании ниже уровня суставной щели. Для двусторонних шунтирующих операций в аортоподвздошнобедренной зоне используют бифуркационные синтетические протезы В последние годы показания к бифуркационному шунтированию значительно расширены, поскольку в 70% случаев облитерирующие поражения сосудов протекают по симметричному типу и односторонняя реконструкция ведет к резкому ухудшению гемодинамики в другой конечности; кроме того, гемодинамические показатели и проходимость односторонних шунтов значительно хуже бифуркационных. Вопрос о характере проксимального анастомоза в каждом случае решается индивидуально: при полной окклюзии обеих общих подвздошных артерий пересечение аорты с протезированием является гемодинамически более выгодной операцией; протезирование показано и при аневризме брюшной аорты, в остальных случаях более предпочтительно шунтирование (по результатам мало отличается от протезирования, но технически проще и сопровождается меньшей летальностью). Главным показателем хороших результатов при шунтирующих операциях является проходимость шунтов. В сроки до двух лет проходимость бифуркационных аортобедренных шунтов составляет 96-99%, односторонних шунтов (аортобедренных, аортоподвздошных, подвздошнобедренных 76-80%, аутовеиозных

подвздошнобедренных и бедренно-подколенных шунтов -85-88%, при аутовенозном шунтировании ниже коленного сустава результаты в два раза хуже. Результаты использования Gore-Tex и пупочной вены выше уровня суставной щели несколько хуже, чем для аутовены, особенно в отдаленные сроки, а при шунтировании ниже суставной щели результаты оставляет желать лучшего. Летальность после операций в аортоподвздошнобедренной зоне составляет 2-30%. Наиболее высокая летальность после резекции аневризм брюшной аорты; после операций в бедренноподколенной зоне летальность составляет 0,5 - 4%.

Атипичное артериоартериальное шунтирование заключается в проведении шунтов по ходу коллатералей чаще над собственной фасцией. К нему относится перекрестное бедреннобедренное, атипичное подвздошнобедренное через запирательный канал или мышечную лакуну, подключично- или подмышечнобедренное шунтирование. Основными недостатками атипичного шунтирования являются большая длина шунта, постоянные перегибы и травмы шунтов вследствие их атипичного расположения, обкрадывание ? другой конечности при перекрестием шунтировании. Чаще всего для атипичного шунтирования используется аутовена, реже - протезы Gore-Tex и пупочная вена, еще реже – тканые синтетические протезы. Результаты атипичного шунтирования намного хуже чем у типичных шунтирующих операций и в настоящее время их используют только при инфекции сосудистых протезов или технической невозможности выполнить типичное шунтирование. Летальность после операций атипичного шунтирования самая -минимальная и составляет не более 1-2%

064

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикознорасши¬ренных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, ниж¬ней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37,5оС. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и при¬пухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении.

2)Назовите причину данного осложнения. ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены

3)В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного? В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии

4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного? Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова Тренделенбурга. Операцию Трон нова—Трендсленбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола целесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппииг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватио-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Марату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру).

069

1)Ваш предположительный диагноз? Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств. Диагноз поставлен на основании жалоб больной - на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. На основании данных обследования выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и