Злокачественные новообразования яичка (С62)

ГЛАВА 31

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧКА (С62)

В течение последних десяти лет в Беларуси раком яичка заболевало 95-125 мужчин в год.

В 2010 году в республике зарегистрировано 117 новых случаев заболевания раком яичка. У 62 больных (53,0%) установлена I стадия заболевания, у 33 (28,2%) – II, у 16 (13,7%) – III стадия, у 3 (2,6%) – IV стадия заболевания.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости данной патологии составил 2,6⁰/₀₀₀₀, стандартизованный — 2,2⁰/₀₀₀₀.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 1 353 мужчины, больных раком яичка. Болезненность составила 30,0⁰/₀₀₀₀.

В 2010 году умер 21 больной, грубый интенсивный показатель смертности составил 0,5⁰/₀₀₀₀, а стандартизованный показатель — 0,4⁰/₀₀₀₀.

Одногодичная летальность была 5,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком яичка равно 0,18.

277. Гистологическая классификация.

277.1. Герминогенные опухоли (95%).

277.1.1. Опухоли одного гистологического типа (60%).

Семинома (40-50%).

Сперматоцитная семинома.

Эмбриональный рак.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).

Полиэмбриома.

Хорионэпителиома.

Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.

277.1.2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%).

Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).

Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей.

Другие комбинации.

277.2. Опухоли стромы полового тяжа (1-2%).

Лейдигома

Злокачественная лейдигома

Сертолиома

Злокачественная сертолиома

Гранулезаклеточная опухоль

Текома /фиброма

Другие опухоли

Примечание: в данном разделе рассматриваются вопросы диагностики и лечения только герминогенных опухолей яичка (категория 1.1).

278. Классификация TNM (7-е издание, 2009 год).

Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применятся.

278.1. T – первичная опухоль.

Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). В других случаях, если радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется ТХ.

278.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Лимфоузлы по ходу яичковой вены следует считать регионарными. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.

NX − недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 − нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 − метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.

N2 − метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.

N3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

278.3. М – отдаленные метастазы.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – отдаленные метастазы

М1а – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или легких.

М1b – отдаленные метастазы других локализаций, кроме нерегионарных лимфоузлов и легких.

278.4. Патологическая классификация рTNM.

278.4.1. pT – первичная опухоль.

рТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).

рТ0 – первичная опухоль не определяется (напр., гистологический рубец в яичке).

рТis – внутритубулярная герминоклеточная неоплазия (карцинома in situ).

рТ1 – опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.

рТ2 – опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой/лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.

рТ3 – опухоль распространяется на семенной канатик с и без сосудистой/ лимфатической инвазии.

рТ4 − опухоль распространяется на мошонку с и без сосудистой/ лимфатической инвазии.

278.4.2. рN – регионарные лимфатические узлы.

pNX − недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

pN0 − нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

pN1 − метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в

pN2 − метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.

pN3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

278.5. Категория S – уровень опухолевых маркеров.

Опухолевые маркеры в сыворотке определяют сразу же после орхиэктомии, и, если они повышены, необходимо серийно выполнять их определение после орхиэктомии с учетом периода нормального выведения АФП (период полувыведения – 7 дней) и ХГ (период полувыведения – 3 дня). Классификация S основана на самом низком показателе АФП и β-ХГТ после орхиэктомии. Уровень ЛДГ в сыворотке крови (но не уровни его полувыведения) является прогностическим показателем у пациентов с метастатическим заболеванием и применяется при стадировании.

SX – нет данных об уровне маркеров или исследование не проводилось

S0 – уровень сывороточных маркеров в норме

S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ) < 1,5 верхней границы нормы (N) и бета-хорионический гонадотропин (β-ХГТ) < 5000 мМЕ/мл и альфа-фетопротеин (АФП) < 1000 МЕ/мл

S2 – ЛДГ 1,5-10 N или β-ХГТ 5000-50000 мМЕ/мл или АФП 1000-10000 МЕ/мл

S3 – ЛДГ > 10 N или β-ХГТ > 50000 мМЕ/мл или АФП > 10000 МЕ/мл

278.6. Резюме (таблица 106).

Таблица 106

278.7. Распределение по стадиям (таблица 107).

Таблица 107

Стадия	pT	N	M	S
Стадия 0	pTis	N0	M0	S0, SX
Стадия I	pT1-4	N0	M0	SX
Стадия IA	pT1	N0	M0	S0
Стадия IB	pT2-4	N0	M0	S0
Стадия IS	Любая pТ/TX	N0	M0	S1-3
Стадия II	Любая pТ/TX	N1- N3	M0	SX
Стадия IIA	Любая pТ/TX	N1	M0	S0-1
Стадия IIB	Любая pТ/TX	N2	M0	S0-1
Стадия IIC	Любая pТ/TX	N3	M0	S0-1
Стадия III	Любая pТ/TX	Любая N	M1a	SX
Стадия IIIA	Любая pТ/TX	N1-3	M1a	S0-1
Стадия IIIB	Любая pТ/TX Любая pТ/TX	N1-3 Любая N	M0 M1a	S2 S2
Стадия IIIC	Любая pТ/TX Любая pТ/TX Любая pТ/TX	N1-3 Любая N Любая N	M0 M1a M1b	S3 S3 Любая S

279. Диагностические мероприятия.

279.1. Клиническая картина и диагностика рака яичка.

Рак яичка, как правило, выявляется у молодых мужчин от 20 до 40 лет. Факторами риска рака яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, рак яичка у родстваенников первой степени (отец или брат), наличие внутритубулярной карциномы яичка (ВПК) или бесплодие. При наличии факторов риска рекомендуется проведение скрининга рака яичка в форме регулярного самообследования яичек.

У большинства больных первым симптомом заболевания является появление безболезненного опухолевого образования в яичке. Однако в 20% случаев первым симптомом могут быть боли в яичке, что может привести к ошибочной диагностике орхоэпидидимита и запоздалой диагностике рака. Выявлению опухоли яичка может способствовать травма яичка.

У небольшого числа пациентов первичная опухоль локализуется внегонадно (забрюшинно или в средостении) либо имеются выраженная симптоматика диссеминированного рака при невыраженных проявлениях со стороны яичка. У молодых мужчин с поражением забрюшинных, надключичных лимфоузлов, лимфоузлов средостения, наличием опухоли забрюшинного пространства или средостения показано физикальное исследование и УЗИ мошонки с определением маркеров рака яичка (АФП,
β-ХГТ, ЛДГ).

279.2. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза);

опухолевые маркеры (АФП, β-ХГТ, ЛДГ) с оценкой их динамики после удаление первичной опухоли;

лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы К, Na, Cl), группа крови, резус-фактор, RW;

рентгенография органов грудной клетки;

КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

279.3. По показаниям выполняются:

УЗИ мошонки (датчик 7,5 MГц), диафаноскопия мошонки (при нечетких клинических данных);

КТ/МРТ органов грудной клетки (при патологии, выявляемой на рентгенограмме легких или увеличенных забрюшинных лимфоузлах);

экскреторная урография (перед лучевой терапией или забрюшинной лимфаденэктомией);

остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение;

МРТ (предпочтительнее) либо КТ головного мозга (при наличии неврологической симптоматики поражения головного мозга);

279.4. чрескожная либо открытая биопсия яичка мошоночным доступом до начала всех видов лечения не выполняется и считается грубым нарушением стандартов лечения рака яичка. При нечетких клинических данных за рак яичка выполняется ревизия яичка паховым доступом, эксцизионная биопсия с экспресс-морфологическим исследованием и высокая орхиэктомия при подтверждении рака яичка.

280.1. Высокая орхиэктомия

Лечение большинства больных с опухолью яичка начинается с операции по удалению пораженного яичка. Паховым доступом производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. Эта операция носит название «орхифуникулэктомия», или «высокая орхиэктомия».

При подозрении на опухоль яичка по данным физикального и/или ультразвукового обследования показано выполнение хирургической ревизии яичка паховым доступом. При обнаружении опухоли выполняется орхифуникулэктомия, если при ревизии диагноз неясен, производится биопсия или экономное иссечение образования с последующим экспресс-гистологическим исследованием.

При повышении уровня опухолевых маркеров до орхифуникулэктомии и отсутствии явного метастатического процесса необходимо проследить за их динамикой после операции (обычно через 7 дней) с учетом времени их полувыведения (норма для АФП<7 дней, β-ХГТ<3 дней) до их нормализации либо плато.

280.2. Органосохраняющие вмешательства

При наличии синхронных билатеральных опухолей яичек, метахронной опухоли контралатерального яичка или опухоли единственного яичка и нормального уровня тестостерона альтернативой орхофуникулэктомии являются органосохраняющие вмешательства.

Органосохраняющие вмешательства должны выполняться только в центрах, имеющих опыт выполнения таких процедур. Если в резецированном яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома (ВПК), то рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это делается при ВПК единственного яичка.

280.3. Химиотерапия по жизненным показаниям

У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, при наличии клинической картины рака яичка, а также высоких уровней АФП или β-ХГТ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии.

280.4. Дальнейшее лечение

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется стадией процесса и прогнозом. Если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

280.5. Резюме:

Орхифуникулэктомия выполняется как первый этап лечения;

В случае тяжелого состояния больного, обусловленного обширным метастатическим процессом, при наличии типичной клинической картины с повышенными уровнями АФП и β-ХГТ, показано немедленное начало химиотерапии. Орхифуникулэктомия выполняется по завершении химиотерапии.

Опухолевые маркеры необходимо определять перед орхифуникулэктомией, через 7 дней после нее и при их повышенном уровне далее в соответствии с периодом полувыведения

Органосохраняющие вмешательства при опухолях яичка возможны лишь в следующих случаях:

cинхронные/метахронные билатеральные опухоли яичка;

опухоль единственного яичка при его удовлетворительной гормональной функции;

только в специализированных центрах.

Корректное морфологическое исследование крайне важно для правильного планирования лечения. Для полного гистологического исследования опухоли необходимо приготовить один блок с каждого сантиметра опухоли (но не менее трех блоков с опухоли), а также блоки нормальной ткани яичка, прилегающей к опухоли. Следует также взять участки семенного канатика на уровне его пересечения и на расстоянии 1 см от яичка.

Патоморфологическое заключение должно включать оценку следующих показателей:

локализация;

размер;

распространенность опухоли (например, вовлечение rete testis и т.д.);

категория pT (UICC);

гистологический тип (ВОЗ);

при семиноме: наличие клеток синцитиотрофобласта;

в многокомпонентных опухолях описывается каждый компонент;

наличие сосудистой инвазии;

наличие внутрипротоковой карциномы яичка.

ВПК является предраковым заболеванием. У пациентов с ВПК кумулятивный риск развития герминогенного рака яичка в течение 7 лет составляет 70%. У 5% больных с герминогенным раком яичка в контралатеральном «здоровом» яичке имеется ВПК, обнаруживаемая с помощью открытой биопсии.

282.1. Диагностика ВПК.

У пациентов с высоким риском обнаружения ВПК может выполняться биопсия контралатерального яичка (предпочтительно открытая). Биопсия яичка обычно выполняется одномоментно с орхофуникулэктомией. Биоптат для идентификации ВПК необходимо сохранять в растворе Stieve's и Bouin's (не в формалине!). Показаниями к биопсии яичка является возраст моложе 40 лет и:

выраженная атрофия яичка (объем яичка <12 мл);

крипторхизм в анамнезе;

нарушение сперматогенеза (показатель Джонсона 1-3)

282.2. Лечение ВПК

282.2.1. ВПК контралатерального яичка или поражение единственного яичка после органосохраняющего лечения.

Существуют три основные лечебные опции – орхофуникулэктомия, лучевая терапия и наблюдение. Орхофуникулэктомия и лучевая терапия позволяют излечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно длительный, для больных, желающих завести детей, можно предложить наблюдение. При этом необходимо регулярно выполнять УЗИ яичка.

Лучевая терапия в дозе 20 Гр (по 2 Гр, 5 фракций в неделю) способна уничтожить все фокусы ВПК. После лучевой терапии необходим регулярный мониторинг уровня тестостерона, так как возможно нарушение функции клеток Лейдига. Всем больным со сниженным уровнем тестостерона и клиническими признаками дефицита андрогенов должна быть предложена заместительная гормональная терапия.

282.2.2. Лечение ВПК у больных без явной опухоли яичка.

ВПК может быть обнаружена случайно при биопсии яичка у больных без признаков рака яичка (бесплодие или внегонадная опухоль). При нормальном контралатеральном яичке стандартным лечением является орхофуникулэктомия, так как при лучевой терапии возможно повреждение рассеянной радиацией здорового яичка с нарушением фертильности.

282.2.3. Лечение ВПК у больных, которым планируется проведение химиотерапии.

Если у больного с ВПК планируется проведение химиотерапии, лучевая терапия должна быть отложена из-за высокого риска повреждения клеток Лейдига в результате комбинированного лечения. Более того, химиотерапия устраняет ВПК у 2/3 таких больных. Поэтому повторная биопсия должна выполняться не ранее, чем через 6 мес. после завершения химиотерапии. Рекомендуется выполнять биопсию из двух участков, так как количество опухолевых клеток может уменьшиться в результате эффекта химиотерапии и вероятность «пропустить» их будет высока. Больным с персистирующей ВПК после химиотерапии лечение проводится по описанным выше принципам.

283. Лечение семиномы в I клинической стадии.

283.1. Адъювантная лучевая терапия

Стандартным лечением после орхифуникулэктомии при семиноме I клинической стадии является проведение адъювантной лучевой терапии. При этом в зону лучевого воздействия включают парааортальные, паракавальные и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Основным недостатком такого лечения является риск развития злокачественных опухолей, индуцированных облучением.

Используются четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне верхнего края Th11, нижняя – по нижнему краю запирательного отверстия. Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей – 8-10 см. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Подвздошные поля – по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения – 6-8 см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5-1 см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного (рисунок 8). Суммарная очаговая доза – 20 Гр (РОД 1,8 – 2 Гр). Блоками защищают головку бедра и контралатеральное яичко. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.

Противопоказания к проведению лучевой терапии – подковообразная почка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лучевая терапия на забрюшинное пространство в анамнезе.

Рисунок 8. Схема полей облучения при поражении левого яичка

Альтернативой лучевой терапии является проведение одного курса монохимиотерапии карбоплатином AUC×7. В большом рандомизированном исследовании MRC/EORTC проведено сравнение эффективности адъювантной лучевой терапии и монотерапии карбоплатином AUC×7. При среднем сроке наблюдения 4 года различий в частоте рецидивов заболевания, времени до прогрессирования и выживаемости выявлено не было. Локализация рецидивов была различной в зависимости от типа лечения: в забрюшинном пространстве - чаще в группе карбоплатина, в тазовых лимфоузлах – чаще после лучевой терапии. Преимуществом карбоплатина в сравнении с лучевой терапией была меньшая продолжительность лечения и снижение частоты рака контралатерального яичка.

283.3. Динамическое наблюдение

Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика), которое ранее было ограничено теми случаями, когда имелись противопоказания к лучевой терапии (подковообразная почка, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лучевая терапия на забрюшинное пространство в анамнезе). По данным ретроспективного мета-анализа прогностическими факторами рецидива заболевания у больных, наблюдавшихся после удаления первичной опухоли, были: (1) размер опухоли яичка > 4 см. и (2) инвазия опухоли rete testis. Метастазы развиваются преимущественно в забрюшинных или общих подвздошных лимфоузлах и могут диагностироваться через 10 и более лет, что диктует необходимость длительного наблюдения за больными. Однако учитывая тот факт, что рецидивы заболевания эффективно излечиваются с применением лучевой или химиотерапии, данная тактика может применяться у ответственных больных с благоприятными прогностическими факторами (размер опухоли яичка < 4 см. без инвазии опухоли rete testis) при условии обеспечения возможности длительного наблюдения за состоянием забрюшинных лимфоузлов с использованием КТ.

283.4. Резюме: лечение семиномы в I клинической стадии (pT1-4N0M0S0) (рисунок 9).

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе

Альтернативой лучевой терапии является 1 курс монохимиотерапии карбоплатином AUC×7.

Наблюдение можно использовать у ответственных больных с благоприятными прогностическими факторами (размер опухоли яичка < 4 см. без инвазии опухоли rete testis) при условии обеспечения возможности длительного наблюдения за состоянием забрюшинных лимфоузлов с использованием КТ.