За последние годы отмечают значительное снижение перинатальной смертности (ПС)

Значение системы охраны материнства и детства обусловлено её огромной ролью в сохранении здоровья женщины, снижении МС и младенческой заболеваемости и смертности. Система мер в области охраны репродуктивного здоровья женщин занимает ведущее место в решении демографических проблем нашей страны. В этой связи возросло значение акушерской и неонатологической службы в системе здравоохранения. Правовые основы деятельности учреждений акушерско-гинекологического профиля определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства об охране здоровья граждан, Семейным Кодексом РФ и Законодательством РФ о труде.

Акушерско-гинекологическая и неонатологическая служба управляется на федеральном уровне, уровне субъекта РФ и муниципального образования.

В Министерстве здравоохранения и социального развития РФ создан Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства, который на федеральном уровне несёт ответственность за деятельность акушерской службы.

• Первичную медико-санитарную акушерско-гинекологическую помощь в муниципальном районе оказывают в амбулатории, центре общей врачебной (семейной) практики, участковой больнице, поликлинике, районной больнице, центральной районной больнице, родильном доме, женской консультации, в городском округе — в городской поликлинике, консультативно-диагностическом центре, городской больнице, родильном доме, женской консультации, центре планирования семьи и репродукции и перинатальном центре.

• Специализированная акушерская и гинекологическая помощь может быть

проведена в учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая,

республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, госпиталь, перинатальный центр), а скорая акушерско-гинекологическая помощь (санитарно-авиационная) — в областной, краевой, республиканской, окружной больнице, в центрах медицины катастроф и перинатальном центре.

• Высокотехнологичную (дорогостоящую) акушерскую и гинекологическую

медицинскую помощь оказывают в федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Оценку качества оказания медицинской помощи на любом уровне проводят на

основании следующих показателей.

• Лечебно-диагностические возможности лечебного учреждения.

• Общие показатели медицинской помощи по основным направлениям деятельности учреждения.

• Удовлетворенность пациенток оказанными медицинскими услугами.

Качество помощи определяют при экспертной оценке медицинской документации пациентки. Для этого заполняют специально разработанную карту оценки качества консультативно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях, так называемую «Карту экспертной оценки консультативно-диагностического процесса в амбулаторных условиях».
АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Амбулаторную помощь в РФ оказывают работники женских консультаций, акушерско-гинекологических кабинетов, смотровых кабинетов поликлиник, центров планирования семьи и репродукции, медико-генетических консультаций, кабинетов искусственной инсеминации, фельдшерско-акушерских пунктов.

В целях оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической

помощи на женскую консультацию возложены следующие функции.

• Диспансерное наблюдение беременных.

• Проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к

родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребёнка.

• Патронаж беременных и родильниц.

• Консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного

здоровья, применения современных методов профилактики абортов согласно

установленным стандартам.

• Организация и проведение профилактических осмотров женского населения.

• Обследование и лечение беременных и гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий.

• Диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами

оказания медицинской помощи, включая реабилитацию.

• Установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное

лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями.

• Искусственное прерывание беременности в ранние сроки, а также выполнение

малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий.

• Обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных с другими лечебно-профилактическими

учреждениями.

• Проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, беременным, в послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий.

• Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности по беременности,

родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности.

• Оказание медико-социальной, правовой и психологической помощи.

• Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ.

• Внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий,

новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных.

• Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала,

предотвращения распространения инфекций.

• Проведение мероприятий по информированию и повышению санитарной

культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики абортов, а также

инфекций, передаваемых половым путем, в том числе инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

• Анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества

медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи.

При наличии условий при женской консультации организуют стационар дневного пребывания для гинекологических больных и беременных.

• Мощность организуемых дневных стационаров зависит от потребностей и местных условий. Ответственность за деятельность дневных стационаров несёт главный врач учреждения. Необходимое количество медицинского персонала определяют по действующим штатным нормативам в пределах общей численности, и этот вопрос решает индивидуально главный врач.

• Объём медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, включает лабораторно-диагностическое обследование, лекарственную терапию и восстановительное лечение. В комплекс лекарственных средств включают весь арсенал медицинских препаратов в соответствии со стандартами терапии.

• Внедрение в практику работы учреждений стационарзамещающих технологий позволяет выполнять необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий без излишних затрат на круглосуточное пребывание больных в

стационаре.

• Первичный отбор пациенток в дневной стационар проводит лечащий врач женской консультации и поликлиники. Для работы в дневном стационаре должны быть выделены опытные медицинские работники: врачи соответствующей специальности в зависимости от профиля и объёма медицинской помощи дневного стационара (иглорефлексотерапевты, акушеры-гинекологи, физиотерапевты), средний и младший медицинский персонал. Врачи дневного стационара должны владеть методами догоспитальной реанимационной помощи.

Анализ деятельности женской консультации позволяет оценить её эффективность, и его проводят по следующим разделам: общие данные по консультации, анализ профилактической деятельности, анализ акушерской деятельности и сведения о новорождённых, анализ гинекологической помощи, в том числе по профилактике абортов.

• положение об организации деятельности родильного дома (отделения);

• примерный табель оснащения родильного дома (отделения).

В приказе представлена примерная структура родильного дома (отделения).

Родильный дом (отделение) — самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение муниципального района (городского округа) или структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа), созданное органом местного самоуправления [или руководителем лечебно-профилактического учреждения муниципального района (городского округа)] для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорождённым и женщинам с заболеваниями репродуктивной системы.

В 2005 г. функционировало 219 родильных домов (в 2001 г. — 236) и 127 перинатальных центров, из которых 35 — самостоятельные. Гинекологические отделения преимущественно входят в состав многопрофильных больниц.

Родильный дом (отделение) осуществляет деятельность в соответствии с законодательными актами РФ, нормативно-правовыми актами органов исполнительной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, а также Положением об организации деятельности родильного дома (отделения).

Родильный дом (отделение) осуществляет следующие функции:

• оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в

период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи

новорождённым детям, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной

системы;

• оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;

• санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и

инфекций, передаваемых половым путём;

• установление медицинских показаний и направление женщин и новорождённых детей в учреждения здравоохранения для оказания им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Выдачу листков

нетрудоспособности женщинам по беременности и родам, родовых сертификатов в установленном порядке, принимает участие в направлении женщин

с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу в установленном порядке;

• организацию и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорождённых детей и персонала;

• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской

помощи женщинам и новорождённым детям;

• проведение анализа причин гинекологических заболеваний, акушерских и экстрагенитальных осложнений у женщин, заболеваемости новорождённых детей;

• осуществление статистического мониторинга и анализа причин МС и ПС;

• обеспечение проведения вакцинопрофилактики новорождённых детей и проведения их обследования на наследственные заболевания в установленном порядке;

• организация питания женщин и новорождённых детей в период их пребывания в родильном доме;

• взаимодействие с женской консультацией, не входящей в его состав, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, поликлиникой, детской поликлиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулёзным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, центрами по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и др.);

• ведение учётной и отчётной медицинской документации в установленном порядке, в том числе по реализации родового сертификата;

• организацию повышения профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала.

Как было указано выше, штатные нормативы женских консультаций и родильных домов (отделений) определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1983 г. №1495 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорождённых и женских консультаций», продолжающему действовать на территории России. Структуру и штатную численность медицинского и иного персонала родильного дома (отделения) утверждает руководитель лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объёма проводимой работы.

Число действующих акушерских и гинекологических коек в 2005 г. составило 155 700, в том числе 44 100 коек для беременных и рожениц (13,1 койки на 10 000 женщин фертильного возраста) и 36 800 коек для патологии беременности (9,2 койки на 10 000 женщин фертильного возраста). Число коек для новорождённых составило 21 200.

По данным 2006 года, в РФ развёрнуто 80 983 акушерской койки, 69 353 гинекологической койки. Число акушеров-гинекологов составляет 39 291. В 2006 году было принято 1 447 196 родов.

В среднем в 2005 г. койки для беременных и рожениц были заняты 235 дней, в патологии беременности — 304 дня. Средняя длительность пребывания на койке составила: у беременных и рожениц — 9 дней, в патологии беременности — 9,5 дня.

Высокотехнологичная медицинская помощь - комплекс высокоспециализированных лечебных и диагностических медицинских мероприятий, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и/или уникальных медицинских технологий, обладающих значительной ресурсоёмкостью, полное или частичное возмещение затрат на которые проводят из средств федерального бюджета.

Высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают в федеральных учреждениях.

Основными показателями деятельности акушерской и неонатальной службы служат МС и ПС.

• За последние 5 лет показатель МС в РФ снизился на 29,2% (с 33,6 на 100 000

родившихся живыми в 2002 г. до 10,2 в 2006 г.).

• ПС за указанный период снизилась с 12,8 случая на 1000 новорождённых до 10,17 случая на 1000 новорождённых, причём более интенсивно из-за ранней неонатальной смертности (с 6,2 случая на 1000 новорождённых до 4,49 случая на 1000 новорождённых), а также мертворождаемости (с 6,6 случая на 1000 новорождённых до 5,68 случая на 1000 новорождённых).

Устойчивая положительная динамика обусловлена развитием системы здравоохранения и акушерской службы в стране.
НЕОНАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Медицинскую помощь новорождённым начинают оказывать с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производят не только уход за новорождёнными, но и реанимационные мероприятия, то в них должно быть специальное оборудование.

Общий объём коечного фонда отделений новорождённых составляет 110% от

акушерских послеродовых коек.

Палаты для новорождённых выделяют в физиологическом и обсервационном

отделениях.

• В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорождённых выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в состоянии асфиксии, с признаками церебрального поражения, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. К ним же относят детей, родившихся при оперативных родах, переношенной беременности, детей, имеющих симптомы сенсибилизации по резус-фактору и группам крови. В неспециализированных родильных домах число коек для подобного поста соответствует 15% от числа коек послеродового отделения. В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2–3 койки.

• Число коек для новорождённых обсервационного отделения должно соответствовать числу послеродовых коек и составлять не менее 20% от общего числа коечного фонда в стационаре. В обсервационном отделении находятся дети, рождённые в нём, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. В обсервационное отделение должны быть помещены также новорождённые, переведённые из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжёлыми врождёнными пороками развития (ВПР), с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1–3 койки. Перевод детей из обсервационного отделения в детские больницы проводят после уточнения диагноза. Новорождённых с экстремально низкой массой тела переводят не ранее 7 сут жизни. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза.

При неосложнёном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорождённого, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребёнком могут быть выписаны домой через 5–6 сут после родов.
Перинатальный центр
Перинатальный центр — наиболее прогрессивная и перспективная организационная форма оказания медицинской помощи новорождённым. Интенсивную терапию в подобных учреждениях, где концентрируют беременных с высоким риском и, следовательно, транспортировку осуществляют in utero, начинают ещё во внутриутробный период и продолжают непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Благодаря этой одной организационной мере можно более чем в 2 раза снизить смертность новорождённых с очень низкой массой тела.

Организационная стратегия заключается в максимальном раннем оказании высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии в первые минуты и часы жизни.

Несмотря на то, что первичную помощь и реанимацию новорождённым независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывают по единой схеме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения РФ №372 от 28 декабря 1995 г., наибольшие возможности для их эффективного проведения имеются в перинатальном центре.
Национальный проект «Здоровье»
Охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики, деятельности Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу.

С начала 80-х годов в России начали внедряться перинатальные технологии в службе родовспоможения и основным звеном в системе оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным высокого риска становятся перинатальные центры. В перинатальных центрах, оснащенных современной медицинской аппаратурой, на основе объединения усилий различных специалистов, внедрения эффективных перинатальных, лечебно-диагностических технологий, создаются условия для оказания всего объема специализированной медицинской помощи, включая стационарную, дистанционную консультативнодиагностическую с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами и др.

В настоящее время в Российской Федерации функционирует 29 перинатальных центров областного и муниципального уровня. В 2008–2009 годах планируется строительство еще 20 областных (краевых, республиканских) перинатальных центров за счет средств федерального бюджета при софинансировании из бюджетов субъектов Российской Федерации.

С 1 января 2006 года в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» началась реализация программы «Родовый сертификат». Внедрение родового сертификата направлено на решение проблемы сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создание условий для рождения здоровых детей, а также укрепление репродуктивного здоровья населения.

Родовый сертификат включает в себя талон №1, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе; талон №2, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах. С 2007 года дополнительно введен талон №3 для оплаты услуг учреждениям здравоохранения, осуществляющим диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни.

В результате введения родовых сертификатов объем дополнительного финансирования службы родовспоможения составил 9,1 млрд. рублей, что способствовало укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, увеличению уровня оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь во время беременности и родов. Увеличилось финансирование лекарственного обеспечения в родильных домах. Появилась возможность приобретения дорогостоящих жизненно важных препаратов для реанимации новорожденных и борьбы с акушерскими кровотечениями.

В ходе реализации программы родового сертификата создан механизм заинтересованности врачей женских консультаций в регулярном и качественном наблюдении беременных женщин. По оперативным данным субъектов Российской Федерации, в 2006 году увеличилось количество посещений беременными женских консультаций в среднем с 10 до 12 за период наблюдения, охват беременных женщин пренатальным скринингом (ультразвуковым и биохимическим) — на 7%;

доля женщин, вставших на учет по беременности в ранние сроки, возросла в среднем на 9%; объемы оказания стационарозамещающей помощи на амбулаторнополиклиническом этапе – на 5–10%.

Введение родового сертификата способствовало повышению качества и доступности медицинской помощи женщинам, расширению профилактических мероприятий, созданию конкурентной среды и экономических стимулов для повышения качества услуг, предоставляемых женщинам в период беременности и родов государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения.

С 1 января 2008 года планируется поэтапный переход ряда субъектов, а с 2010 года всех субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ, что потребует дополнительного финансирования службы родовспоможения в связи с необходимостью развертывания реанимационных коек для новорожденных.

В 2007 году введена новая социальная гарантия в форме предоставления материнского (семейного) капитала. Материнский (семейный капитал) в размере 250 тыс. рублей представляет собой дополнительную меру поддержки семей, имеющих детей, в связи с рождением второго, третьего или последующих детей. Эти средства предоставляются один раз в безналичной форме и могут быть направлены на улучшение жилищных условий семьи, получение образования детьми и формирование накопительной части трудовой пенсии матери, но не ранее чем по истечении трех лет со дня рождения второго, третьего или последующих детей. Право на получение материнского (семейного капитала) распространяется также на граждан, усыновивших второго, третьего или последующих детей. Распоряжение средствами материнского капитала в соответствии с законом возможно по истечении трех лет с момента получения права на него, т.е. с 2010 года. В этой связи в федеральном бюджете 2010 для обеспечения направления на указанные цели средств материнского капитала предусмотрено 55 млрд. руб.

С 1 января 2007 года начата выдача государственного сертификата на получение

материнского (семейного) капитала женщинам, родившим (усыновившим) второго или последующего ребенка. По состоянию на 17 августа 2007 года принято 150 тыс. заявлений на получение государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, по 140 тыс. заявлений приняты положительные решения, выдано около 120 тыс. государственных сертификатов.

Подготовка медицинского персонала

Перспективы развития акушерско-гинекологической помощи населению в значительной мере зависят от профессионального уровня и качества подготовки

акушеров-гинекологов.

Актуальность совершенствования качества подготовки акушеров-гинекологов обусловлена социальной и медицинской значимостью проблем охраны репродуктивного здоровья женщин, дальнейшего снижения показателей МС и ПС, повышения доступности и качества акушерско-гинекологической помощи населению страны.

К началу 2006 г. в лечебно-профилактических учреждениях страны работало 39 000 акушеров-гинекологов. Следует отметить, что количество акушеров-гинекологов и обеспеченность ими женского населения в целом по России в течение последних лет остаются практически на одном уровне. Вместе с тем сохраняется тенденция сокращения абсолютного числа акушерок и обеспеченности ими женского населения.

В стране функционирует 120 кафедр акушерства и гинекологии в высших медицинских учебных заведениях, при медицинских факультетах университетов, включая кафедры, на базе которых проводят последипломное образование (52 факультета усовершенствования врачей, институтов усовершенствования врачей, академий последипломного образования, научно-исследовательских институтов).

В области высшего медицинского образования необходимо уделить больше внимания приобретению практических навыков, касающихся охраны репродуктивного здоровья населения, а также учитывать систему подготовки кадров для новых специальностей, таких как врач общей практики, медицинский психолог, специалист по социальной работе и др. При проведении образовательных мероприятий средних медицинских работников следует указывать на увеличение их значения и ответственности в работе с врачами.

В области последипломного образования следует проводить непрерывное, т. е. постоянное образование во время профессиональной практической деятельности, привлекая современные информационные технологии (например, телемедицину как вариант электронной информационно-образовательной системы).

В существующей системе повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, акушерок и медицинских сестёр необходимо уделить больше внимания проведению мастер-классов для усвоения практических навыков в соответствии со стандартами услуг и протоколами действия медицинских работников.

В связи с неблагоприятной демографической ситуацией во всех развитых странах огромное значение приобретает сохранение жизни и здоровья новорождённых детей.