За последние годы новое звучание приобрели такие понятия, как «медико-социальная работа» и«медико-социальная помощь». А. П. Мартыненко и Н. А. Кравченко считают указанные виды деятельности элементами социальной работы

Однако, было бы совершенно неправомерно считать оказание медико-социальной помощи прерогативой лишь работников социальных служб. Приведенные выше трактовки понятий «медико-социальная работа» и «медико-социальная помощь показывают, что в деятельности врача любого профиля непреложно присутствуют различные элементы социальной помощи семье. Особенно значимо социальная акцентуация деятельности врача проявляется в вопросах охраны деревья семьи, материнства, отцовства и детства; при решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы; трудоустройстве больных и инвалидов; оказании медицинской помощи пожилым; при проведении медико-социальной экспертизы и т. д. и т. п. — этот перечень можно продолжать бесконечно.

Охрана здоровья населения является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления (от федеральных до местных органов самоуправления). Для принятия научно обоснованного решения в области обеспечения охраны здоровья требуются данные медико-социального, экономического, правового и иного характера. Следует также учитывать факторы, определяющие формы и методы управления сложной системой охраны здоровья населения в целом и на отдельных территориях: социальные факторы (социальная направленность решений и действий федеральных, региональных и муниципальных органов власти); уровень социально-экономического развития страны в целом и отдельных регионов; реализация принципов социальной справедливости и доступность для всех членов общества достижений науки и практики в области охраны здоровья населения; уровень научного обеспечения проблем охраны здоровья населения; адаптация международного опыта в области медико-социального обеспечения населения РФ в целом и в различных регионах.

В основе организации медико-социальной помощи населению лежит первичная медико-санитарная (социальная) помощь (ПМСП). Основные принципы и элементы ПМСП были разработаны и рекомендованы всем странам с различными системами здравоохранения Алмаатинской международной конференцией но первичной медико-санитарной помощи, которая состоялась в 1978 г. В Алмаатинской Декларации ВОЗ (1978) указано, что ПМСП является неотъемлемой частью системы здравоохранения каждой страны, ее основной функцией и целью, существенной частью общего социального и экономического развития общества. ПМСП включает в себя следующие элементы: санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику; обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию; снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды; проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий; охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; вакцинация против основных инфекционных болезней; лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами.    

ПМСП — это первый уровень контакта индивидуума, семьи или общества с национальной системой здравоохранения, который максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и представляет, собой первый элемент продолжительного процесса здравоохранения. Она адресована к основным проблемам здравоохранения и предусматривает соответствующие службы укрепления здоровья, реабилитации и лечения, а также участие населения в планировании, организации, функционировании и контроле за ПМСП.

Концепция ПМСП, принятая в России, ориентирована на преимущественное оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В поликлиниках, оказывающих общую и специализированную помощь, начинает и заканчивает лечение 80—86% пациентов. Амбулаторно-поликлинические учреждения работают по принципу участковости (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи). Основным методом работы является Диспансерный метод. В систему диспансерного наблюдения включены дети, беременные женщины, декретированные контингенты работающих (работники пищевых объектов; детских дошкольных и школьных учреждений и др.), инвалиды и участники ВОВ и приравненные к ним категории населения, участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, больные с хроническими заболеваниями (диабет, болезни системы кровообращения, болезни крови и др.).

Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи, и каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья. В учреждениях государственной, муниципальной систем здравоохранения каждая женщина в период беременности» во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощи за счет средств целевых фондов» предназначенных для охраны здоровья граждан. Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска. Продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

(МСЭ) — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных освидетелъствуемых лиц. МСЭ осуществляется Государственной службой медико-социальной экспертизы, входящей в систему (структуру) органов социальной защиты населения РФ (Министерство труда и социального развития РФ).

На Государственную службу медико-социальной экспертизы возлагаются: определение группы инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов; изучение уровня и причин инвалидности населения; участие в разработке комплексных программ профилактики инвалидности, медико-социальной реабилитации и социальной защиты инвалидов; определение степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, получивших трудовое увечье или профессиональное заболевание; определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление льгот семье умершего.

В соответствии с Декларацией ООН о правах человека и пониманием здоровья как состояния полного физического, духовного и социального благополучия Устав Всемирной организации здравоохранения гласит, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения, а достижения каждого государства в улучшении и охране здоровья представляют ценность для всех. Право на здоровье приобрело характер одного из важнейших политических, социальных и экономических положений в современном мире.

В РФ основополагающими законами, регламентирующими охрану здоровья населения, являются Конституция РФ и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.).

В Основах четко определено понятие «охрана здоровья граждан»¹ как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Основными принципами охраны здоровья граждан определены: соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и управления, предприятий и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»¹ регулируют отношения граждан, органов государственной власти и управления хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан. Законодательные акты всех субъектов Российской Федерации не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, В Основах определены задачи законодательства в области охраны здоровья граждан, которые сводятся к определению ответственности и компетенции Российской Федерации, республик в составе РФ, автономных образований, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с Федеральным договором, а также к определению ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан; к правовому регулированию в области охраны здоровья граждан, деятельности предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; к определению прав граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья и установлению гарантий их соблюдения; к определению профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских и фармацевтических работников, установлению гарантий их социальной защиты. 

В Основах разграничены ответственности всех субъектов Российской Федерации за состояние здоровья населения. В частности, в компетенцию РФ в области охраны здоровья граждан входят: принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением; защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья; установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, разработки и реализации федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактики заболеваний, оказания медицинской помощи, медицинского образования населения и др.; установление структуры федеральных органов управления государственной системой здравоохранения, порядка их организации и деятельности; определение доли расходов на здравоохранение при формировании федерального бюджета, целевых фондов на охрану здоровья граждан, определения налоговой политики в области охраны здоровья граждан; природопользование, охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности; организация государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ, рассмотрение, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории РФ; спасение жизни людей и защита их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информационное обеспечение обстановки в этих зонах; установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан и социально-медицинской работы; установление стандартов качества социально-медицинской работы и контроля за их соблюдением; разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан РФ — установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении; координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан, охраны семьи, материнства, отцовства и детства; установление порядка производства медицинской экспертизы.

Действующие законы допускают отнесение и передачу отдельных полномочий РФ субъектам в составе РФ и территориальным органам управления. Субъекты в составе РФ определяют всю тактику в области охраны здоровья и медико-социального обеспечения граждан с учетом их особенностей. В соответствии с действующим законодательством граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану, здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению, медико-социальной помощи. Граждане имеют право на получение информации о факторах, влияющих на здоровье и оказывающих на него вредное влияние.

Действующее законодательство определяет права граждан на медико-социальную помощь. В случаях, заболевания с утратой трудоспособности граждане имеют право на медико-социальную помощь, включающую профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь. Гражданам гарантируются меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

Медико-социальная помощь обеспечивается медицинскими, социальными работниками и другими специалистами в учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения и социальной защиты населения. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в пределах программ обязательного медицинского страхования.

Законодательно закреплены нрава граждан пожилого возраста на медико-социальную помощь на дому, в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения и на лекарственное обеспечение, включая льготные условия.

В ст. 27 Основ¹ отражены права инвалидов, в которые включаются медико-социальная помощь, реабилитация, обеспечение медикаментами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную подготовку и переподготовку, которые обеспечиваются в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, социальной защиты населения. Местные органы могут устанавливать для инвалидов дополнительные льготы. Важно отметить, что в данной статье оговорена возможность предоставления четырех дополнительных оплачиваемых выходных дней в месяц одному из работающих родителей или лицам, их замещающим, для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет.

Определены права граждан при чрезвычайных ситуациях, предоставление бесплатной медицинской помощи, санаторно-курортного и восстановительного лечения, проведение гигиенических и противоэпидемических мероприятий по преодолению последствий чрезвычайной ситуации. Важен вопрос обеспечения прав граждан (пациента) при оказании медико-социальной помощи. Пациент имеет право па уважительное и гуменное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; создания соответствующих санитарно-гигиенических условий в период обследования, лечения в лечебно-профилактических учреждениях; проведение по просьбе больного консилиума и консультаций специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства; получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; доступ к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; предусмотрен допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении обеспечение права на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения. В случае нарушения его прав пациент может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Гражданину предоставляется право на ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов; получение копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

В действующем законодательстве даются разъяснения о согласии и отказе от медицинского вмешательства. При отказе от медицинского вмешательства медицинские работники в доступной форме разъясняют гражданину или его законному представителю возможные последствия. Отказ оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем» а также медицинским работником.

Оказание медицинской помощи, включающей медицинское освидетельствование, госпитализацию, наблюдение и изоляцию без согласия граждан или их законных представителей, допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Решение принимается врачом (консилиумом) или судом (при госпитализации).

Гражданам РФ гарантирована первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образование, проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. Объем ПМСП устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Первичная медико-санитарная, помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы, а также государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. На основании нормативных актов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, органов управления здравоохранением субъектов в составе РФ и правовых актов органов управления муниципальной системы здравоохранения устанавливается порядок оказания первичной медико-санитарной помощи. Финансирование первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств муниципального бюджета, целевых фондов.

В Основах определен порядок оказания скорой, медицинской помощи. Важно отметить, что скорая медицинская помощь осуществляется бесплатно и безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Служба скорой медицинской помощи создается в соответствии с порядком, который определяется Министерством здравоохранения РФ.

Здесь же определяется порядок оказания специализированной медицинской помощи, которая осуществляется врачами-специалистами при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Министерство здравоохранения РФ, министерства здравоохранения республик в составе РФ устанавливают виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законом РФ. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи определяются по перечню МЗ Российской Федерации. Перечень устанавливается ежегодно, финансируется за счет средств государственной системы здравоохранения.

Порядок оказания медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, определен в ст. 41 Основ законодательства¹. Перечень социально значимых заболеваний, перечень и виды льгот при оказании медико-социальной помощи определяется правительствами Российской Федерации и республик в составе РФ и органами государственной власти территорий; виды, объем медико-социальной помощи устанавливаются министерствами здравоохранения РФ и республик в составе РФ. Финансирование медико-социальной помощи при социально значимых заболеваниях осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов охраны здоровья и иных источников, не запрещенных законодательством.

В законодательстве определяется порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Этот порядок устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечение и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его письменного согласия, а для лиц до 15-летнего возраста — законного представителя.

Одним из важнейших аспектов социально-медицинской работы является обеспечение населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами. Правительство РФ обеспечивает производство и закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с потребностями населения, а Министерство здравоохранения осуществляет контроль за их качеством. Правительство РФ и правительство субъектов РФ устанавливают категории граждан, обеспечиваемых на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения индивидуального пользования. Лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения наделены правами на выписку рецептов для лекарственного обеспечения граждан на льготных условиях.

В настоящее время на страницах медицинских изданий и периодической печати обсуждается вопрос о возможности разрешения эвтаназии, т. е. удовлетворении просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами. В ст. 45 Основ¹ медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии, а лицо, сознательно побуждающее больного или осуществляющее эвтаназию, несет уголовную ответственность.

Основы не обошли вниманием и такой очень важный вопрос, как определение смерти человека. Только медицинский работник (врач или фельдшер) осуществляет констатацию смерти. Соответствующим положением, утвержденным МЗ РФ и согласованным с Министерством юстиции РФ, министерствами здравоохранения республик в составе РФ, устанавливаются критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.

В Основах определена медико-социальная экспертиза, которая проводится учреждениями системы социальной защиты населения для установления группы и причины инвалидности, степени утраты трудоспособности граждан, вида, объема и срока проведения их реабилитации, мер социальной защиты и рекомендаций по их трудовому устройству. Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы. Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суде. Определен также и порядок проведения военно-врачебной экспертизы, которая определяет годность к военной службе граждан по состоянию здоровья, устанавливает у военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы) и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой (прохождением военных сборов), назначает виды, объем, сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации. Правительство Российской Федерации определяет порядок организации и производства военно-врачебной экспертизы, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих. Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории РФ. Допускается производство независимой военно-врачебной экспертизы. Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в суд.

Отдельная статья Основ посвящена судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе, которая производится на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, предназначенных для этой цели. Органы, назначившие судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, могут удовлетворить ходатайство гражданина или его законного представителя о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия заключения учреждений, производивших судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизы, могут быть обжалованы в судебном порядке.

Впервые в Основах¹ дается определение понятия «независимая медицинская экспертиза», которая проводится при несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению. Правительство Российской Федерации утверждает положение о независимой медицинской экспертизе. Важно отметить, что экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссий, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Гражданам предоставлено право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.