В. А. Люсов — акад. Раен, засл деятель науки рф, проф., заи кафедрой госпитальной терапии №1 ргму

Внутренние болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб. М16 и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 592 с: ил. — (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). — ISBN 5-225-04835-8

Для студентов медицинских вузов.

Предисловие

9
Введение

Глава I. Болезни органов дыхания 16

Глава II. Болезни органов кровообращения 105

Глава III. Болезни органов пищеварения 291

Глава IV. Болезни почек ³91

Глава V. Болезни системы крови 422

Глава VI. Системные васкулиты ⁵⁰°

Глава VII. Диффузные заболевания соединительной ткани ... 525

Глава VIII Болезни суставов ⁵⁵⁶

Заключение ^J

Ответы на контрольные вопросы и задачи 591

АГ - артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АНФ — антинуклеарный фактор

АТФ — ангиотензинпревращающий фермент

ACT — аспартатаминотрансфераза

БА — бронхиальная астма

БАБ — бета-адреноблокаторы

ГБ — гипертоническая болезнь

ГД — геморрагический диатез

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГН — гломерулонефрит

ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДМ — дерматомиозит

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОА — деформирующий остеоартроз

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИГСС — идиопатический (изолированный) гипертрофический субаор­

ИМ — инфаркт миокарда

ИЭ — инфекционный эндокардит

КОС — кислотно-основное состояние

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛС — легочное сердце

ЛФК — лечебная физкультура

МА — мерцательная аритмия

МВЛ — максимальная вентиляция легких

НАА — неспецифический аортоартериит

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЦД — нейроциркуляторная дистония

НЯК — неспецифический язвенный колит

ОГН — острый гломерунелонефрит

ОКС — острый коронарный синдром

ОЛ — острый лейкоз

ОФВ — объем форсированного выдоха

Пн — пневмония

ПТ — пароксизмальная тахикардия

ПТП — псевдотуморозный панкреатит

РА — ревматоидный артрит

РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

РНК — рибонуклеиновая кислота

РСК — реакция связывания комплемента

РТГА — реакция торможения гемагглютинации

РФ — ревматоидный фактор

СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

СГ — симптоматические артериальные гипертонии

СЖК — свободные жирные кислоты

СКВ — системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок

ССД — системная склеродермия

ТОРС — тяжелый острый респираторный синдром

УП — узелковый периартериит

ФЖЭЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХАГ — хронический активный гепатит

ХАИ Г — хронический аутоиммунный гепатит

ХБ — хронический бронхит

ХБП — хронический болевой панкреатит

ХБХ — хронический бескаменный холецистит

ХГ — хронический гастрит

ХГН — хронический гломерулонефрит

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

ХЛ П — хронический латентный (безболевой) панкреатит

ХМЛ — хронический миелолейкоз

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

ХСН — хроническая недостаточность

ХП — хроническая пневмония

ХПГ — хронический персистирующий гепатит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХрИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца

ХРП — хронический рецидивирующий панкреатит

ХХГ — хронический холестатический гепатит

ХЭ — хронический энтерит

цп — цирроз печени

ЧПЭСС — чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиография

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Я Б — язвенная болезнь

Предисловие

Введение


Все предыдущие издания учебника (1-е — в 1987 г., 2-е — в 1989 г., 3-е -в 1994 г., 4-е — в 1999 г.) были положительно встречены медицинской обще­ственностью и студентами медицинских вузов и расходились сразу же после выхода в свет. Кроме того, 4-е издание получило высокую оценку — учебни­ку была присуждена премия Правительства РФ в области образования за 2002 г. Это лишний раз убедило авторов в правомерности избранного подхо­да к изложению фактического материала, направленного на скорейшее фор­мирование у студентов клинического мышления. Авторы убеждены, что учебник для медицинских вузов не должен представлять себой лишь чисто информационное издание, задача учебника — научить студента пользоваться этой информацией у постели больного человека.

За период, прошедший после выхода в свет 4-го издания, были закон­чены многие международные многоцентровые исследования во многих об­ластях внутренней медицины, что обусловило появление большого числа международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению самых различных заболеваний. Кроме того, произошло значительное об­новление фармацевтических препаратов — появление новых, прошедших всестороннюю аппробацию лекарственных средств и методов терапии со­гласно принципам доказательной медицины. Все это потребовало коррек­ции практически всех разделов учебника, особенно диагностических под­ходов и методов лечения. Кроме того, коррекции подверглись и существо­вавшие ранее представления о патогенезе ряда заболеваний. Нашли свое отражение в учебнике и некоторые вновь принятые классификации. В дан­ном издании расширены некоторые главы, посвященные болезням легких, системным васкулитам. Вновь включена глава, посвященная нарушениям ритма сердца. В переработке некоторых глав учебника принимали участие сотрудники кафедры факультетской терапии № 1 Московской медицин­ской академии им. И.М. Сеченова профессора В.М. Махов, А.В. Недоступ, В.А. Сулимов, ассистент О.В. Благова, за что авторы выражают им искрен­нюю благодарность.

С учетом современных требований к тестовому контролю переработаны контрольные вопросы и задачи.

Авторы выражают признательность читателям за ценные замечания и советы. Большинство предложений, сделанных преподавателями медицин­ских вузов, практическими врачами и студентами, учтены при подготовке 5-го издания учебника.

Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — пра­вильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено инди­видуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распо­знавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, кото­рыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нор­мального функционирования различных органов и систем, врач устанавли­вает при систематическом обследовании больного.

Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источ­ников.

1. Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза

жизни).

2. Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр,

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования (так

По мере сбора информации дают предварительные диагностические за­ключения, а затем формируют окончательный развернутый клинический диагноз. Следовательно, каждый источник информации необходим для по­строения диагностической концепции.

Таким образом, три источника получения информации и выводы, кото­рые делает врач после получения информации, можно условно рассматри­вать как три этапа диагностического поиска.

Первый этап диагностического поиска — выяснение жалоб, анамнеза бо­лезни и жизни больного — является весьма существенным этапом для ди­агностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или кратко­сти, — есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов («де­бют» болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни — отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стационарного лечения. Главное в данном разделе — отражение ди­намики развития болезни от ее начальных проявлений до появления ти­пичных клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и дли­тельности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на разви­тие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных

привычек.

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику не­сколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже­годно и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результа­ты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.). Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственни­ков больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию; по­лученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют та­
ковым при такой-то нозологической форме; иначе говоря, после первого
этапа диагностического поиска диагностическая концепция является впол­
не определенной и на последующих этапах ее надо лишь подтвердить, а
также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо­

в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого

или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о

ремиссии.

После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I эта­па, однако их определенность будет значительно выше, так как заключение базируется на информации, полученной из двух источников. Таким обра­зом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следую­щими: а) диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерчен­ный после I этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет никакой оп­ределенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диаг­нозе будет отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контакта врача с больным.

При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для форму­лировки клинико-морфологического диагноза.

• 
  Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.
  
• 
  Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).
  
• 
  Консультации специалистов (окулист, уролог и др.).
  
• 
  К обязательным исследованиям относят следующие:
  

1. 
   общий анализ крови,
   
2. 
   общий анализ мочи,
   
3. 
   общий анализ кала,
   
4. 
   биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин, би­лирубин, креатинин),
   
5. 
   реакция Вассермана,
   
6. 
   ЭКГ,
   
7. 
   рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
   

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагулограмму.