Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
Поражение коркового слоя надпочечников
Скачать 2.57 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ
- Лабораторные исследования
- Реноваскулярная гипертензия
Поражение коркового слоя надпочечников:
Поражение мозгового вещества надпочечников:
Опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников. 4. Коарктация аорты и аортиты. 5. Беременность. 6. Неврологические заболевания: Повышение внутричерепного давления:
Апноэ во время сна. Тотальный паралич конечностей (квадриплегия). Острая порфирия. Отравление свинцом. Синдром Гийена-Барре. Наследственные нарушения автономной регуляции 7. Хирургическое вмешательство:
Перечень причин вторичных артериальных гипертензий насчитывает 46 заболеваний или состояний, не вошли в представленную классификацию: гипертензия после пересадки почки (посттрансплантационная гипертензия), дез окси корти ко стерон-продуцирующая опухоль, адреногенитальный синдром, систолическая сердечно-сосудистая гипертензия, гиперкинетический сердечный синдром, недостаточность полулунных клапанов аорты, атеросклероз аорты, выраженная брадикардия (при полной А-В блокаде), артериовенозная фистула, эритремия. ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯДифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензийПочечные артериальные гипертензии Почечные АГ включают:
Ренопаренхиматозные гипертензии являются наиболее частой причиной вторичных гипертензий. Они характеризуются гиперволемией, гипернатриемией, увеличением периферического сосудистого сопротивления и нормальным или сниженным сердечным выбросом. Гиперволемия и гипернатриемия являются результатом про грес си рующего поражения нефронов и / или интерстициальной ткани почек, снижения способности к экскреции натрия и воды. Повышенная периферическая вазоконстрикция в основном объясняется активацией ренин-ангиотензиновой системы с гиперангиотензинемией, в ряде случаев – снижением образования и функции почечных и сосудистых депрессорных систем. В целях ускорения диагностики ренопаренхиматозных гипертензий выделяют симметричные и асимметричные болезни почек.
При ассиметричных нефропатиях существует возможность излечения АГ путем нефрэктомии. Нефрэктомия показана при тяжелой АГ, значительном нарушении функции пораженной почки и нормальной функции другой почки. Предварительная диагностика ренопаренхиматозных гипертензий включает лабораторные и инструментальные исследования:
Преобладающая лейкоцитурия в сочетании с бактериурией свидетельствует о хроническом пиелонефрите. Снижение концентрационной и азотовыделительной функций почек при наличии мочевого синдрома является ранним признаком ренопаренхиматозной гипертензии.
Радионуклидные исследования выявляют ранее нарушение парциальных функций почек, определяют симметричные или асимметричные нефропатии, изменение размеров почек, врожденные аномалии почек. Ультрасонография детализирует одно- или двусторонние поражения, гидронефроз, деформацию чашечно-лоханочной системы при пиелонефрите, одиночные кисты почек, поликистоз почек, опухоли почек, инкапсулированные гематомы. Рентгенконтрастные методы исследования представляют аналогичную информацию, а также данные о нарушении функции обеих почек. Компьютерная томография необходима при подозрении на опухоль, гематому, поликистоз. Биопсия почек проводится в том случае, если на основании лабораторных исследований можно заподозрить гломерулонефрит. Гломерулонефрит. Артериальная гипертензия, как правило, сочетается с другими симптомами “почечной триады”. Вместе с тем встречается изолированная гипертоническая форма гломерулонефрита, которую можно заподозрить по частым ангинам в анамнезе, молодому возрасту больных, обострению гипертензии при переохлаждении или интеркуррентной инфекции, рано наступающему снижению функции почек. Диагноз устанавливается с помощью биопсии почек. При артериальной гипертензии, развившейся на фоне лихорадки, лейкоцитоза, высокого СОЭ, мочевого синдрома, наличия биохимических признаков воспаления, повышения 2 - и -глобулинов, фибриногена, следует думать о системных заболеваниях соединительной ткани или системных васкулитах (системной красной волчанке, склеродермии, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, болезни Такаясу, геморрагическом васкулите) и проводить дополнительный комплекс обследований. Пиелонефрит. Диагностика хронического пиелонефрита не представляет особых трудностей: при обострениях наблюдаются симптомы общей интоксикации, гематурия, бактериурия (более 105 микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурия (при трехстаканной пробе – преобладание лейкоцитов во 2-й и 3-й порциях мочи). Исключение составляет латентная форма, которую можно диагностировать только инструментально. Радионуклидные методы выявляют асимметричное нарушение функции почек, ультрасонография – анатомическую асимметрию: размеры почек, деформацию чашечно-лоханочной системы, а также предрасполагающие факторы (мочекаменная болезнь, поликистоз, нефроптоз, врожденные аномалии). Экскреторная урография определяет предрасполагающие факторы пиелонефрита, функцию почек (по темпам выделения контраста) и морфологические поражения почек, характерные для хронического пиелонефрита: спастическое состояние чашечно-лоханочной системы, атоническое состояние, “ампутацию” чашечек, гидронефроз, пиелонефритически сморщенную почку. Ангиография выявляет характерный для пиелонефрита “симптом обгорелого дерева”. Диабетическая нефропатия (синдром Киммелстиль-Вильсона). Артериальная гипертензия при диабете развивается на поздних стадиях заболевания вследствие клубочковой гипертензии, микро- и макроангиопатии и диабетического гломерулосклероза. Значительно чаще нефропатия развивается при инсулинзависимом сахарном диабете. Симптомы, свидетельствующие о поражении почек, развиваются в следующей последовательности: увеличение скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, протеинурия, снижение клубочковой фильтрации, хроническая почечная недостаточность. АГ часто приобретает злокачественную форму, сочетается с протеинурией, нефротическим синдромом, гипертензивой, склеротической и диабетической ангионейроретинопатией, нарушением функции почек. Характерно снижение глюкозы в моче и крови на фоне диабетической почки. Кроме того, гипертензия при диабете может быть обусловлена хроническим пиелонефритом и атеросклерозом почечной артерии. Интерстициальный (анальгетический) нефрит. Интер сти ци альный нефрит в 50 % случаев осложняется артериальной гипертензией в поздних стадиях болезни. Мочевой синдром, протеинурия до 0,5 г/сут, асептическая лейкоцитурия, раннее нарушение концентрационной функции почек (изогипостенурия, полиурия, никтурия, анемия) у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, циклоспорин, контрастные вещества, антинеопластические средства, позволяют предположить интерстициальный нефрит. Реноваскулярная гипертензияРеноваскулярная гипертензия (РВГ) является наиболее курабельной формой вторичной гипертензии, ее частота в общей популяции составляет 0,5 %. Причины и частота РВГ: атеросклероз - 60-70 %, фибромускулярная дисплазия 30 - 40 %, редкие причины (< 1 %): почечная артериовенозная фистула, аневризма почечной артерии, тромбоз почечной артерии, тромбоз почечных вен. Другие болезни, которые могут быть причиной РВГ (< 1 %): коарктация аорты, аневризма аорты, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, феохромоцитома, рак или метастазы опухоли, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), почечные кисты. В патогенезе РВГ основное значение придается хронической стимуляции ренин-ангиотензиновой системы в связи с гипоперфузией почки на стороне стеноза. Углубленное инструментальное и диагностическое обследование для подтверждения или исключения РВГ проводится не всем больным, а только при наличии клинических показаний:
Инструментальные исследования при подозрении на РВГ: Ультрасонография. С помощью этого метода определяются размеры почек и паренхимы, могут быть диагностированы ишемические изменения, связанные со стенозом или окклюзией почечной артерии. Метод является скринирующим. Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить снижение функции почки на стороне поражения, она информативна для выявления поражения чашечно-лоханочной системы или эфферентного мочевого тракта, сопутствующих РВГ. Почечная сцинтиграфия. Результаты сцинтиграфии, указывающие на возможность РВГ следующие: снижение уровня абсорбции радионуклида, увеличение времени достижения пика активности и увеличение уровня резидуальной активности на стороне поражения. Проводится сцинтиграфия почек в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента каптоприлом (“ИАПФ-сцинтиграфия”). На определенной стадии стеноза и ишемии пораженной почки в ней стимулируется ренин-ангиотензиновая система, увеличивается образование ангиотензина II. Вызванная ангиотензином II констрикция эфферентной артериолы направлена на поддержание транскапиллярного обмена, необходимого для экскреторной функции гипоплазированной почки. Каптоприл устраняет констрикцию эфферентных артериол и таким образом вызывает снижение внутриклубочкового давления и гломерулярной фильтрации постстенотической почки. При проведении сцинтиграфии об этом свидетельствуют: снижение абсорбции изотопа в постстенотической почке, уменьшенный и отсроченный пик активности, замедленная элиминация. Допплеровское ультразвуковое сканирование. Критерии изменения почечных артерий определяются по увеличению кровотока в сравнении с брюшной аортой: уровень отличия пропорционален размерам стеноза. С помощью этого метода РВГ диагностируется в 40-90 % случаев. Использование каптоприла, как и при сцинтиграфии расширяет диагностические возможности метода. Трудности возникают при ожирении, аневризме аорты, метеоризме. Почечная артериография. Все предыдущие методы можно назвать скринирующими, ангиография с селективной визуализацией почечных артерий является "золотым стандартом" для выявления РВГ, локализации и характера поражения почечных артерий (рис. 5). Каталог: bitstream -> 123456789 -> 825 123456789 -> Учебное пособие Харьков 2012 министерство здравоохранения украины 123456789 -> Учебное пособие для иностранных студентов высшых фармацевтических учебных заведений и фармацевтических факультетов 123456789 -> Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета 123456789 -> Случай абсцедирующего менингоэнцефалита 123456789 -> В., Золотухина Г. А. Облитерирующий бронхиолит у детей 123456789 -> Роль полиморфизма гена Met235Thr ангиотензиногена в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ожирения у больных ишемической болезнью сердца 123456789 -> Современные методы и апаратно-программные комплексы для оценки адаптационных возможностей и уровня здоровья организма человека 123456789 -> Практикум по русскому языку для студентов II курса стоматологического факультета 123456789 -> Лекция №5 процессы возбуждения и торможения в цнс. Основные принципы интегративной деятельности цнс Скачать 2.57 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|