Тонзиллиты

Термин «тонзиллит» означает воспаление небных миндалин. Тонзиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозологической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в небных миндалинах и регионарных к ним лимфатических узлах, мы назы­ваем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях как один из признаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразумева­ется отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) воспаление небных миндалин и регионарных лимфатических узлов, нередко с развитием проявлений хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспаление небных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болезней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, смешанной, фузоспирохетозной);

— тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болезней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синдрома тонзилли­та, нужно убедиться, что мы имеем дело действительно с воспалением небных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприятные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзиллита необходимо соблюдать определенные правила обследования больных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспринимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Лучшие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследование с помощью двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры небных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружа­ющих миндалины участков — небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибринозных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних небных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при силь­ном (III степень) — почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность размеров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение миндалин еще не говорит об их воспалении. При­знаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизис­той оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2...3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из ла­кун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин. Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе.

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с небными дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетель­ствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды патологии, например ангина Симановско-го — Плаута — Венсана, характеризуются односторонним поражением. Из­учение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионар-ных лимфатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болез­ненность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это какое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями небных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для прове­дения правильного лечения и предупреждения метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом дифференциальной диагностики будет являться рас­познавание нозологической формы болезни, обусловившей появление тонзил­лита.

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возникать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно дифференцировать стрепто­кокковую и стафилококковую ангину по клинической симптоматике очень трудно, тем более, что стафилококковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих случаях целесообразнее трактовать (и лечить) ан­гину как стрептококковую. В дальнейшем после получения бактериологических данных, а также при отсутствии эффекта от противострептококко-вои терапии следует назначать антибиотики, более эффективные при стафило­кокковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бактериологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины. Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни клини­ческие проявления ангины Симановского — Плаута — Венсана (5...8 % всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных симптомов общей интокси­кации, температура тела обычно субфебрильная, бодей в горле при глотании нет или выражены слаба Процесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной небной миндали­ны. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серо­вато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше Со 2...3-го дня болезни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болезни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду возможность нетипичного тече­ния ангины Симановского — Плаута — Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до формирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным поражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый на­лет) . Двустороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение диагноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окрашенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инкубационный период короткий (10. 12 ч), болезнь начинается остро, появляются голов­ная боль, разбитость, температура тела быстро достигает высокого уровня (до 40 °С). Для диагностики важно то, что в первые часы болезни болей в горле не отмечается, в связи с чем врач часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу 1-х суток появля­ются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихо­радка длится 3...5 дней. Более длительное повышение температуры тела мо­жет быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирована, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема не характер­на для ангины. Частыми и ранними симптомами являются увеличение и уме­ренная болезненность верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатичес­ких узлов.

По характеру и выраженности изменений в небных миндалинах разли­чают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ан­гину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность небных дужек, язычка, миндалин Если на этом фоне на миндалинах сквозь гипере-мированную слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы, значит это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах — лакунар-ная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни. Анги­на может начаться как катаральная, к концу 1-х суток становятся заметными нагноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапливается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ангины основывается на клиничес­ких данных, так как носительство гемолитического стрептококка часто наблюдается у здоровых лиц (до 30 % и более). Для диагноза стрептокок­ковой ангины важным является исключение других поражении небных минда­лин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифферен­цировать от повторной стрептококковой ангины. По существу, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается поражением миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т. е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по патогенезу, этиологии, клиническим про­явлениям, принципам и методам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существенно отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повторной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд болезней инфекционной и неинфекционной природы:

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в небных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рас­сматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что, помимо ринофарингита, тонзиллита, в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических при­знаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Основными признаками для клинической диагностики туляремийного тон­зиллита являются: выраженная и длительная лихорадка и общая инток­сикация, одностороннее поражение, некротическое изменение миндалины, об­разование бубона в области весионарных лимфатических узлов. Для под-тверждения диагноза можно воспользоваться внутрикожнои аллергической пробой с тулярином (положительной она становится к концу 1-й—началу 2-й недели болезни) Применяются также серологические реакции, лучше с парными сыворотками Небольшие титры антител без динамики могут быть у ранее перенесших туляремию или у вакцинированных против туляре­мии лиц

Хотя изменения в зеве при этой форме листериоза могут напоминать изменения зева при стрептококковой ангине, все же сразу можно решить вопрос, что это не ангина, а тонзиллит, обусловленный каким-то другим заболеванием Какова этиология этого заболевания, по клиническим данным установить труднее Для дифференциальной диагностики важно наличие при­знаков генерализованной (септической) инфекции высокой лихорадки с боль­шими суточными размахами, гепатолиенального синдрома, септических мета-стазов (гнойный менингит, пустулы и пр.)

Для подтверждения диагноза наиболее достоверным является выделение возбудителя (из крови, спинномозговой жидкости, смывов зева). Серологичес­кие исследования (РСК и реакция агглютинации) менее информативны, так как могут давать неспецифические положительные реакции за счет антиген­ного сродства листерий к другим микроорганизмам (стафилококкам и др.). Диагностическое значение может иметь лишь нарастание титра антител в 4 ра­за и выше при исследовании парных сывороток, взятых с интервалами в 10...14 дней Выпускается листериозный аллерген для постановки внутрикож­нои пробы Диагностическое значение может иметь переход отрицательной кожной реакции (в первые дни болезни) в положительную

Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением небных мин­далин Дифференциальная диагностика некоторых форм дифтерии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудности В некоторых слу­чаях даже бактериологические данные не позволяют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Избирательное по­ражение небных миндалин при дифтерии зева породило даже неправиль­ный, с современной точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о дифтерийном тонзиллите, как одном из проявлений самосто­ятельной нозологической формы — дифтерии.

Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать от ка­таральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую дифтерию зе­ва — от некротической ангины. Токсическую дифтерию, при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда ошибочно рассматривают как стреп­тококковую ангину, осложненную паратонзиллярным абсцессом.

При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на месте его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не растирается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллури-та калия, то через 15. .20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).

При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут напоми­нать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие проявления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Си-мановского — Плаута — Венсана отличается от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации, односторонним характером пора­жений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен под­тверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фибринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое небо, язычок) Именно эта распространенность налета и позволяет без труда дифференциро­вать данную форму дифтерии от ангины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клет­чатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы и при III степе­ни — ниже ключицы. Бывают случаи ошибочной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими являются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации. Однако много и различий, которые по­зволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзилляр-ного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, оз­нобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно движение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, повышена саливация Осмотр ротоглотки затруднен. При фарингоскопии отмечаются одно­сторонний отек и выбухание при отсутствии налетов на слизистой оболочке миндалин [Ляшенко Ю. И., 1985].

При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (дифтерийный токсинобладает анестезирующим действием). Процесс двусторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе небные миндалины, но и окружа­ющие ткани. Отек также двусторонний. Гнилостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзиллита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифференциально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтверждается выделением возбудителя.

Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по времени от повышения температуры тела. развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева возникает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка мин­далин гиперемирована, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает. Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционно­го мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах появляется фибринозный налет, который напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распространенной и токсической дифтерии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, налет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может образоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии).

В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорадка и явле­ния общей интоксикации при мононуклеозе более выражены. Лихорадка и ток­сикоз сохраняются длительно (до 2 нед и более), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы миндалин. Кроме того, для дифферен­циальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных клинических проявлений инфекционного мононукле­оза. Это прежде всего генерадизованная лимфаденопатия, которая появля­ется рано (с первых дней болезни) и захватывает многие группы лимфати­ческих узлов. К 3...5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селезенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпа-ции. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеобразные из­менения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз — (8...12) • 10 ул, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10...15%). Очень характерно для мононуклеоза увеличение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элементов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются атипичные мононуклеары. Изменения крови появляют­ся рано и сохраняются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят.

Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание следующих при­знаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на миндалинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение чис­ла одноядерных элементов в периферической крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повышение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пау-ля—Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагностика мононуклеозного тонзиллита труд­ностей не вызывает.

После истечения инкубационного периода (около 3 нед) у больного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая оболочка на ней гиперемирована, регионарный лимфатический узел умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей при глотании больной не отмечает. Об­щее самочувствие остается удовлетворительным. Иногда наблюдается субфеб­рилитет, а больной чувствует легкое недомогание. В дальнейшем, спустя не­сколько дней, на пораженной миндалине развиваются некротические про­цессы, формируется твердый шанкр. Размеры и характер его могут быть раз­личными. Иногда это небольшая эрозия (5...10 мм в диаметре) с четкими плот­ными краями и чистым дном. В других случаях на некротизированном участке миндалины появляется фибринозный налет, а после его отделения (отторже­ния) образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более круп­ный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется более глубо­кая язва с приподнятыми краями неправильной формы.

Очень важно для дифференциальной диагностики наличие существенного увеличения регионарных лимфатических узлов (на стороне поражения мин­далины), плотности их и безболезненности. Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При сифилисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без существенной динамики (до месяца и более)"

Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта и минда­лин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифилиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными методами.

Повторная ангина возникает более остро на фоне практического здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела (до 39 ...40 °С) и выраженными симптомами общей интоксикации. Изменения миндалин вы­ражены более четко в виде геперемии слизистой оболочки миндалин, образо­вания фолликулов и других изменений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хро­ническом тонзиллите.

Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах, иногда в лакунах имеют­ся казеозные пробки. После обострения могут длительно сохраняться некото­рые признаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хронического тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.

При дифференциальной диагностике тонзиллитов иногда приходится про­водить дифференциальную диагностику с травматическими изменениями;

например, рубцы после тонзиллэктомии в первое время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги могут также вызывать воспалительные измене­ния слизистой оболочки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изменения не вызывают диагностических трудностей.

Порядок проведения дифференциальной диагностики тонзиллитов приведен на схеме 19.