Способ гемостаза абсорбирующим гемостатическим покрытием в профилактике осложнений чреспузырной аденомэктомии 14. 00. 40 урология

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

доктор медицинских наук,

профессор Даренков Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

Доктор медицинских наук,

профессор Авдошин Владимир Павлович

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «21» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва ул. Островитянова д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «6» ноября 2009 года

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Консервативные методы лечения уменьшают симптомы нижних мочевых путей, увеличивают скорость мочеиспускания, однако радикально не устраняют инфравезикальную обструкцию, и не уменьшают риск возникновения острой задержки мочи и последующей операции. Именно поэтому потребность в оперативном лечении данного заболевания остается высокой.

Большинство авторов считают, что выбор метода оперативного вмешательства зависит от величины и локализации аденоматозных узлов, состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей (Аляев Ю.Г. 2005; Тиктинский О.Л. 2006; Мазо Е.Б. и соавт. 2006; Но1tgrewе Н.L. 1989; Hanno F., 2001; Varkarakis, I. 2004).

При больших размерах предстательной железы, предпочтение отдается так называемым «открытым операциям» (Абу Граби А.Я. 2003; Якуб Бошар 2003; Комлев Д.Л. 2004).

Открытые оперативные вмешательства по поводу инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы по данным различных авторов составляют от 10% до 30% (Гориловский Л.М 2000; Мартов А.Г. 2006). В настоящее время из открытых операций преимущественно выполняется чреспузырная аденомэктомия.

Все существующие методы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы вызывают значительное количество послеоперационных осложнений по данным различных авторов от 12,5% до 23,02% (Князев М.Ш. 2006; Тибилов А.С. 2006; Dell^,Oglio M.F. 2006).

Все авторы сходятся во мнении что надежный и эффективный гемостаз, является ведущим фактором профилактики послеоперационных осложнений чреспузырной аденомэктомии.

Таким образом, операция чреспузырная аденомэктомия остается эффективным методом устранения инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. До настоящего времени не существует методов «идеального» гемостаза, радикально уменьшающих число послеоперационных осложнений при данном оперативном вмешательстве. Поэтому поиск оптимального метода для профилактики осложнений при чреспузырной аденомэктомии остается актуальным до настоящего времени.

1. 
   Усовершенствовать способ интраоперационного гемостаза при выполнении чреспузырной аденомэктомии.
   
2. 
   Исследовать зависимость интраоперационной и послеоперационной кровопотери у пациентов перенесших чреспузырную аденомэктомию от способа интраоперационного гемостаза.
   
3. 
   Изучить зависимость послеоперационных осложнений чреспузырной аденомэктомии в послеоперационном периоде от способа интраоперационного гемостаза.
   
4. 
   Провести сравнительный анализ предлагаемого и традиционного способов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии.
   

Показаны преимущества способа остановки интраоперационного кровотечения при чреспузырной аденомэктомии путем применения абсорбирующего гемостатического средства, позволяющего осуществлять гемостаз всего тканевого дефекта простаты во время аденомэктомии.

Проведено сравнительное изучение влияния способов гемостаза на интенсивность и длительность интраоперационного кровотечения и развитие послеоперационных осложнений.

Проведенным исследованием доказано, что наиболее важным требованием в решении вопроса профилактики послеоперационных осложнений является эффективный гемостаз раневого дефекта простаты, что создает условия для заживления ложа аденомы, и снижает риск развития геморрагических и обструктивных осложнений после чреспузырной аденомэктомии.

Предложенный способ гемостаза раневого дефекта простаты при чреспузырной аденомэктомии с использованием современного гемостатического материала в процессе клинических наблюдений зарекомендовал себя, как высоко эффективный. Проведенный сравнительный анализ послеоперационных геморрагических осложнений позволяет рекомендовать данный способ интраоперационной остановки кровотечения.

Даны практические рекомендации по методике интраоперационного применения абсорбирующего гемостатического покрытия при чреспузырной аденомэктомии.

Проведенный сравнительный анализ свидетельствует о том, что предлагаемый способ гемостаза не уступает по эффективности традиционным способам и позволяет воздействовать на все источники кровотечения, осуществляет адекватный гемостаз, и создает благоприятные условия для эпителизации раневого дефекта, и как следствие снижает риск развития обструктивных осложнений.

1. 
   Применение абсорбирующего гемостатического средства является эффективным способом гемостаза раневого дефекта простаты при чреспузырной аденомэктомии.
   
2. 
   Предлагаемый способ гемостаза эффективно влияет на снижение продолжительности и интенсивности кровотечения в послеоперационном периоде.
   
3. 
   Применение абсорбирующего гемостатического покрытия позволило снизить объем кровопотери в 1-е сутки после операции в основной группе на 220,7(56,4%)мл.
   
4. 
   Предлагаемый способ гемостаза при чреспузырной аденомэктомии не влияет на развитие воспалительных осложнений, но создает благоприятные условия для заживления раневой поверхности ложа аденомы.
   
5. 
   Применение абсорбирующего гемостатического покрытия позволило снизить риск развития обструктивных осложнений с 12,6% в контрольной группе до 2,3% в основной группе.
   

Результаты исследования внедрены в практику:

1. 
   урологического отделения Больницы РАН в г. Троицке Московской области,
   
2. 
   урологического отделения ЦКБ РАН г. Москва.
   

По материалам диссертационной работы опубликовано 5 работ, из них 2 в центральной печати.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 10 июня 2009г.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 213 источников, 135 отечественных и 78 зарубежных.

Работа построена на результатах клинического обследования, оперативного лечения (чреспузырной аденомэктомии) и послеоперационного наблюдения 91 пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две клинические группы. Разделение пациентов на группы было основано на методах гемостаза, применявшегося при выполнении чреспузырной аденомэктомии. В первую, основную клиническую группу вошли 43 пациента, которым осуществлялся интраоперационный химический гемостаз. Вторая, контрольная клиническая группа была представлена 48 пациентами, которым гемостаз осуществлялся ушиванием ложа поперечными швами и прижатие ложа баллоном катетера Foley. Группы пациентов были сформированы случайным образом, методом двойного случайного отбора.

В исследование были включены мужчины в возрасте от 47 до 89 лет, средний возраст пациентов составил 69 лет. У 29 (31,9 %) больных в анамнезе заболевания имелись сведения о возникновении острой задержки мочеиспускания. У 2 (7%) из 29 пациентов ранее была выполнена цистостомия и у 7 (24%) больных - троакарная эпицистостомия. Значительную часть обследованных пациентов составили больные зрелого возраста, с отягощенным урологическим и общим соматическим анамнезом.(табл.1)

Таблица 1

Сопутствующие доброкачественной гиперплазии простаты заболевания мочеполовых органов (n=91)

Интеркурентные заболевания имелись у всех пациентов, включенных в исследование, однако стадия (компенсации) и клиническое течение не являлись противопоказанием к проведению оперативного вмешательства.(табл.2)

Таблица 2

Данные о встречаемости интеркурентных заболеваний в исследуемых группах пациентов

При выполнении сравнительного статистического анализа с использованием современных средств вычислительной техники и программного обеспечения с применением анализа достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента, коэффициента корреляции, и непараметрических методов статистической обработки основной и контрольной групп пациентов по результатам предварительного обследования – по количеству пациентов, возрасту, срокам заболевания, выраженности инфравезикальной обструкции, объему аденомы предстательной железы, количеству остаточной мочи и наличию сопутствующих заболеваний, исследуемые группы пациентов были однородны по всем выше перечисленным признакам.

Особое внимание, учитывая возраст и наличие сопутствующих заболеваний, уделялось проведению предоперационного общего клинического обследования для выяснения соматического статуса пациента.

Урологическое обследование включало в себя следующие исследования: анкетирование пациентов по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы IPSS и оценки качества жизни по шкале QOL. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы выполнялось всем пациентам.

Операция выполнялась под перидуральной или спинномозговой анестезией. Во всех случаях была выполнена чреспузырная аденомэктомия по стандартной методике, которая подробно описана в отечественной и зарубежной литературе.

Отличием выполнения оперативного вмешательства у пациентов основной и контрольной группы были методы интраоперационного гемостаза, применявшиеся после цистотомии и бимануальной энуклеации аденоматозно измененной ткани простаты. В основной группе был применен разработанный нами способ химического гемостаза с применением абсорбирующей гемостатической пластины и прижатием ложа баллоном катетера Foley.

На переднюю, поверхность слизистой оболочки дефекта ложа аденомы накладывали 1 неглубокий отдельный внутренний викриловый шов, который не затягивали. Циркулярно, по всей поверхности ложа, укладывали абсорбирующую гемостатическую пластину размерами 9х4,5х0,5см, фиксировали её сухим инструментом к задней стенке ложа, при необходимости в передней части ложа фиксировали пластину, затягивая шов. Для создания компрессии баллон катетера Foley, установленный в ложе аденомы, наполняли до 50мл и более в зависимости от размера ложа аденомы, так чтобы баллон вышел в просвет мочевого пузыря. В процессе наполнения баллона происходила фиксация абсорбирующего гемостатического средства по всей поверхности ложа. После выхода баллона из ложа его натяжением обеспечивали финальную часть гемостаза. Натяжение за свободный конец катетера Foley сохраняли в течение 6 - 8 часов в зависимости от уровня гематурии. После снятия натяжения уменьшали баллон катетера Foley до 20 мл.

Операцию завершали установкой через контрапертурное отверстие ближе к дну мочевого пузыря надлобковой дренажной трубки, которую фиксировали к стенке мочевого пузыря и коже. Мочевой пузырь ушивали двухрядным швом рассасывающимися нитями «Викрил», «Монокрил» 3/0.

В контрольной группе гемостаз осуществлялся глубокими поперечными швами на дефект шейки мочевого пузыря, после аденомэктомии, спереди от уретрального катетера рассасывающимися нитями «Викрил», «Монокрил» 3/0 и прижатием ложа аденомы баллоном катетера Foley.

Результаты операции оценивались на основании восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления уретрального катетера, при выписке больного, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Результаты собственных исследований

Оценка эффективности примененных методов химического и хирургического гемостаза у пациентов исследуемых групп основывалась на интенсивности интраоперационного и длительности послеоперационного кровотечения объёме интраоперационной и послеоперационной кровопотери, данных динамики изменения разности гемоглобина, сравнительном анализе послеоперационных осложнений.

Интраоперационное кровотечение во время аденомэктомии оценивали как незначительное, умеренное или выраженное, основываясь на определениях предложенных Н.А. Лопаткиным в 1986.

Незначительное кровотечение наблюдали у 70 (76,9%) больных, умеренное и выраженное - у 21 (23,1%) пациента. (табл.3).

Таблица 3

Зависимость интенсивности кровотечения во время чреспузырной аденомэктомии от методов гемостаза (n=91)

Кровотечение в послеоперационном периоде чрезпузырной аденомэктомии является характерным для вмешательств на предстательной железе – хорошо кровоснабжаемом паренхиматозном органе. Согласно сложившейся практике непродолжительная гематурия в течение 5 суток в послеоперационном периоде, если она не сопровождается клинически значимой кровопотерей и тампонадой мочевого пузыря, не расценивается как осложнение операции.

В основной группе продолжительность гематурии в послеоперационном периоде от 1 до 3 суток была отмечена у 34 (79,1%) больных, в сравнении с контрольной группой, где гематурия прекратилась на 3 сутки только у 21 (43,7%) пациента.

Кровопотеря в первые сутки после операции составила соответственно 285,7 мл у пациентов основной группы и 506,4 мл у больных контрольной группы. Этот показатель включает кровопотерю во время операции и после нее. При этом средняя интраоперационная кровопотеря составляла 250,3±30,5 мл у пациентов обеих групп. Следовательно, у пациентов контрольной группы объем кровопотери в первые сутки послеоперационного периода значительно превышает средний показатель кровопотери во время чреспузырной аденомэктомии.

У пациентов с «гладким» послеоперационным течением и успешными результатами лечения были исследованы колебания уровня гемоглобина крови в течение первых трех суток после чреспузырной аденомэктомии. Из каждой группы удалось отобрать по 25 пациентов. Все отобранные больные не имели воспалительных и обструктивных осложнений. Инфузионная терапия у отобранных пациентов обеих групп была одинаковая.

Проведен сравнительный корреляционный анализ дисперсных значений данных интраоперационной кровопотери и динамики гемоглобина в течение первых суток у отобранных 25 пациентов каждой группы.

Рис.1 Поля рассеивания дисперсных значений изменения интраоперационной кровопотери и динамики гемоглобина в течение первых суток у пациентов двух групп. Ось х – Интраоперационная кровопотеря в мл. Ось у – уровень гемоглобина крови в 1-е сутки после операции в г/л.

Проведено исследование динамики колебаний уровня гемоглобина в течение трех суток в зависимости от метода гемостаза также у 25 отобранных из каждой группы пациентов (табл.4 и 5, рис.2 и 3).

Рис. 2. Поля рассеивания дисперсных значений изменения разности гемоглобина (Hb) в контрольной группе: Hb1-гемоглобин в первые сутки; Hb2-гемоглобин во вторые сутки; Hb3-гемоглобин в третьи сутки.

Рис. 3. Поля рассеивания дисперсных значений изменения разности гемоглобина (Hb) в основной группе: Hb1-гемоглобин в первые сутки; Hb2-гемоглобин во вторые сутки; Hb3-гемоглобин в третьи сутки.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что интраоперационная кровопотеря не зависела от метода гемостаза и составляла 250,3±30,5 мл. Продолжительность кровотечения и уровень кровопотери в первые сутки зависели от метода гемостаза, и составили с учетом интраоперационной кровопотери в основной группе в первые сутки 285,7 мл, в контрольной группе кровопотеря с учетом интраоперационной кровопотери в первые сутки составила 506,4 мл.

Проведенный корреляционный анализ дисперсных значений динамики уровня гемоглобина уровня и интраоперационной кровопотери выявил, что в контрольной группе пациентов нет корреляционной зависимости снижения уровня гемоглобина в течение суток от интраоперационного кровотечения, в основной группе пациентов выявлена корреляционная зависимость снижения уровня гемоглобина от интраоперационной кровопотери.

Проведенный анализ динамики дисперсных значений разностей гемоглобина крови в двух группах выявил: в контрольной группе значимую отрицательную зависимость содержания гемоглобина в 1 сутки и во 2 сутки и в 3 сутки от исходного уровня, также отмечается отрицательная зависимость содержания гемоглобина в 3 сутки от первых суток и в 3 сутки от вторых суток. В основной группе в течение 3 суток не отмечено значимой зависимости содержания гемоглобина от исходного уровня, выявлена значимая положительная зависимость содержания гемоглобина на 3 сутки от исходного уровня гемоглобина при сравнении с 2 сутками.

Оценка эффективности лечения была основана на результатах обследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и последующего периодического (ежегодного) комплексного урологического обследования, проводившегося в послеоперационном периоде. Максимальный срок наблюдения составил 9 лет. Проведенное оперативное лечение позволило добиться полного выздоровления 67 (73,6%) пациентов. Удовлетворительный результат лечения был получен у 17 (18,7%) больных. Неудовлетворительный результат лечения получен у 7 (7,7%) больных с обструктивными осложнениями. Таким образом, успешный результат лечения был достигнут в 84 (82,3%) наблюдениях.

Ранними послеоперационными осложнениями считали осложнения, развившиеся после операции до выписки из стационара. У 4 пациентов гематурия длилась более 5 дней и это мы расценивали как осложнение – послеоперационное кровотечение. Воспалительные осложнения мочеполовых органов возникли 32 (35,2%) пациентов: пиелонефрит развился у 4 (4,4%) больных, цистит - у 8 (8,8%), эпидидимит - у 7 (7,7%), уретрит - у 8(8,8%), нагноение послеоперационной раны - у 5 (5,5%). В 59 (64,8%) случаях воспалительных осложнений выявлено не было.
Таблица 6

Воспалительные осложнения чреспузырной аденомэктомии в зависимости от методов гемостаза (n=91).

Необходимость проведения повторных операций после чреспузырной аденомэктомии возникла в раннем послеоперационном периоде: у 1 пациента с кровотечением осложнившимся развитием тампонады мочевого пузыря, у 2 пациентов с гнойным эпидидиморхитом и у 1 пациента в раннем послеоперационном периоде с выявленной рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря и не восстановившимся самостоятельным мочеиспусканием после удаления цистостомы.

У 11 пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев после операции развились поздние осложнения. У 1 пациента в течение месяца сохранялось недержание мочи после операции. Камень мочевого пузыря был выявлен у 1 пациента с облитерацией шейки мочевого пузыря. Камни почек выявлены у двух пациентов через 11 и 14 месяцев после операции. У 6 пациентов были выявлены обструктивные осложнения. Проведено обследование и лечение 11 больных. 7 пациентов в связи с возникшими осложнениями были госпитализированы повторно. В позднем послеоперационном периоде в сроки от 1 до 12 месяцев, 2 пациентам с обструктивными осложнениями выполнялось бужирование уретры. Оперативное лечение потребовалось 4 больным с обструктивными осложнениями.

Таким образом, оперативное вмешательство в связи с осложнениями чреспузырной аденомэктомии потребовалось всего 8 (18,6%) пациентам. Самостоятельное мочеиспускание не восстановилось у 1 (1,1%) больного контрольной группы. Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст пациента, и проведенную социальную реабилитацию, больному оставлена пожизненная цистостома.

При анализе обструктивных осложнений у 7 пациентов(7,6%) из 91 пациента перенесшего чреспузырную аденомэктомию развились обструктивные осложнения. Нами отмечено, что технически грамотно проведенная операция с применением абсорбирующего гемостатического средства практически избавляет пациентов от возникновения обструктивных осложнений и значительно снижает опасность развития рубцовой деформации шейки мочевого пузыря. При гемостазе с применением абсорбирующего гемостатического средства количество обструктивных осложнений значительно уменьшается с 6(12,6%) пациентов в контрольной группе, до 1 (2,3%) больного в основной группе, (табл.7)

Таблица 7

Частота и локализация обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии от методов гемостаза (n - 91)

Локализация	Методы гемостаза
	Основная группа (n - 43)		Контрольная группа (n - 48)
	Абс.	%	Абс.	%
Стриктура простатического отдела уретры	0	0	2	4,2
Стриктура бульбозного отдела уретры	0	0	1	2,1
Склероз шейки мочевого пузыря	1	2,3	1	2,1
Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря	0	0	2	4,2
Итого	1	2,3	6	12,6

Таким, образом, химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагенового биополимера не уступает по эффективности традиционному – хирургическому гемостазу, в остановке интраоперационного кровотечения, и в профилактике развития воспалительных осложнений. Превосходит традиционные методы гемостаза в профилактике развития послеоперационных кровотечений и обструктивных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. 
   Разработан способ гемостаза с применением абсорбирующего гемостатического покрытия при чреспузырной аденомэктомии.
   
2. 
   Проведенное исследование зависимости кровопотери у пациентов, перенесших чреспузырную аденомэктомию, не выявило зависимости интраоперационной кровопотери от способа гемостаза. Отмечено достоверное снижение длительности и интенсивности послеоперационного кровотечения при применении абсорбирующего гемостатического покрытия.
   
3. 
   При изучении зависимости послеоперационных осложнений от способа гемостаза отмечено статистически достоверное снижение количества геморрагических и обструктивных осложнений при применении абсорбирующего гемостатического покрытия.
   
4. 
   Проведение сравнительного анализа способов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии показало, что предлагаемый способ гемостаза с применением абсорбирующего гемостатического покрытия является эффективным способом в профилактике геморрагических и обструктивных осложнений, достоверно не влияет на развитие воспалительных осложнений.
   

1. 
   При выполнении чреспузырной аденомэктомии, с учетом возникающих при данном виде оперативного вмешательства проблем с визуальным гемостазом, следует отдать предпочтение методу остановки кровотечения с применением абсорбирующего гемостатического покрытия.
   
2. 
   Для эффективного интраоперационного гемостаза необходимо применять гемостатическую пластину размерами 9х4,5х0,5см., которую дополнительно фиксируем на передней, поверхности слизистой оболочки дефекта ложа аденомы неглубоким отдельным внутренним викриловым швом.
   
3. 
   Для создания необходимой компрессии при фиксации пластины необходим катетер Foley с баллоном 70мл и более, который устанавливаем в ложе аденомы, наполняем до 50мл и более в зависимости от размера ложа аденомы, так чтобы баллон вышел в просвет мочевого пузыря. В процессе наполнения баллона происходит фиксация абсорбирующего гемостатического средства по всей поверхности ложа.
   
4. 
   Финальная часть гемостаза осуществляется натяжением баллона катетера Foley, которое сохраняется в течение 6 - 8 часов в зависимости от уровня гематурии. Устанавливается промывная система с раствором антисептика на 2 суток.
   

1. 
   Интраоперационный аппликационный способ гемостаза. // Вестник РУДН серия медицина №3. 2002. с. 75-77.// Русанов В.П. Малярчук В.И. Величко А.В. Денисенко В.И. Назаров Е.И.
   
2. 
   Гемостаз с применением тахокомба при чреспузырной аденомэктомии. // Врач №6 2009. с 50-53. // Е. Назаров, С. Даренков, И. Ласский, С. Шубин.
   
3. 
   Интраоперационное применение гемостатической пластины «Тахокомб». // Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье» Москва 2003. с.75// Першин С.В. Бычкова Н.В. Назаров Е.И.
   
4. 
   Применение фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии. // В кн. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Сборник к 50-летию ФГУ «Клиническая больница №1 Управления делами Президента РФ 2006. с 106-109// Скопп Р.А. Тимохин Е.С. Герливанов Б.А. Назаров Е.И.
   
5. 
   Современный химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. // Эскулап семейная медицина научно-практический журнал №2. 2007. с 17-20// С.П. Даренков, И.А Ласский, С.В.Першин. В.П. Русанов Е.И. Назаров