Современные возможности коррекции тревожно депрессивных расстройств у кардиологических больных Профессор Петрова М. М., 7 ноября 2015 года

Современные возможности
коррекции тревожно
-
депрессивных расстройств у
кардиологических больных

Профессор Петрова М.М., 7 ноября 2015 года,

г. Томск

Красноярский государственный медицинский
университет им. проф. В.Ф. Войно
-
Ясенецкого

ДЕПРЕССИЯ

(от лат.
-
подавление, угнетение)

Депрессивное изменение настроения, наряду с искажением когнитивных процессов, сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями.
Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.
психическое расстройство, характеризующееся патологически

сниженным настроением (гипотимией) с негативной,

пессимистической

оценкой самого себя, своего положения в окружающей

действительности и своего будущего.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
2558 пациентов
общемедицинской практики

старше 65 лет

Снижение показателя качества жизни (QALY)
в течение 4
-
х лет

Unutzer J et al. Int Psychologeriatr. 2000;
12(1):15-33
Артериальная гипертензия

Патология нижних
конечностей

Рак

Артрит

Заболевания сердца

Эмфизема

ДЕПРЕССИЯ

Сахарный диабет

Инсульт

Актуальность проблемы

депрессий в общеклинической практике

o
3-4% населения страдает депрессиями o
Риск заболеть депрессией в
течение жизни
–
20% o
60-80% больных депрессиями лечатся у
врачей общей практики o
Высокий уровень суицидов o
Высокий уровень коморбидности
(тревожные расстройства,
панические расстройства,
фобии,
обсессивно
- компульсивные расстройства,
нарушения пищевого поведения,
злоупотребление алкоголем)
o
Нарушение интерперсональных отношений
По прогнозу ВОЗ к 20
2
0 г. депрессия будет занимать

II-
е место после ИБС среди заболеваний, приводящих

к инвалидности

o
Депрессия диагностируется врачами общемедицинской практики только у
40% из всех пациентов,
страдающих этим расстройством o
Из них лишь
10-15% назначается терапия антидепрессантами
Диагностика и лечение

депрессий в общей практике

Ключевая роль в оптимизации медицинской помощи
больным депрессиями принадлежит врачам
общемедицинской практики

Keller, 1990; Fink et al., 1993; Waliuder, 2000
ОДНАКО
:

Распространенность

депрессии в общеклинической

практике

КОМПАС, 2004

Факторы, связанные с

повышенным риском

депрессии

o
Низкая оценка самочувствия пациента o
Наличие психотравмирующих ситуаций за последний год o
Предшествующая терапия успокаивающими препаратами, транквилизаторами и антидепрессантами o
Женский пол o
Семейное положение (разведены, вдовы)
o
Занятость (не работают)
o
Низкий доход, пожилой возраст o
Частые посещения поликлиники, госпитализации o
Диагнозы НЦД, ХОБЛ, язвенной болезни
КОМПАС, 2004

«Соматические» признаки

депрессий

o
Ранние пробуждения или бессонница o
Плохой аппетит, потеря веса o
Астения o
Запоры o
Мигрирующие боли o
Разнообразные психосоматические нарушения o
Снижение либидо o
Аменорея и другие менструальные расстройства

Клиническая картина

маскированных депрессий

o
Маски в форме психопатологических расстройств
(
генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия)
o
Маски в форме нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния
) o
Маски в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, нарушения пищевого поведения, нейродермит и др.)
o
Маски в форме алгий
(цефалгии, кардиалгии
, абдоминалгии
, невралгии и др.)
o
Маски в форме патохарактерологических расстройств
А.Б. Смулевич, 2003

Потребность в терапии депрессии

у пациентов с соматическими диагнозами

КОМПАС, 2004

1.
Провоцирует
соматические осложнения
3.
осложняет
лечение
4.
снижает
уровень участия пациента в лечебном процессе
и реабилитационных программах
5.
увеличивает
длительность пребывания в соматическом
стационаре
7.
повышает
уровень смертности
6.
влияет
на степень работоспособности
Связь депрессии с исходом соматического
заболевания (АГ, ИБС, ИМ, АКШ)

2.
усугубляет
тяжесть симптомов
(амплификация соматических, болевых, астенических,
вегетативных симптомокомплексов, нарушения сна,
диспноэ)

Показатели смертности

после инфаркта миокарда

20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
С депрессией
(n = 35)
Без депрессии
(n = 187)
Месяцы после ИМ
Смертност
ь (
%)

Frasure-Smith, Lesperance, Talajic, 1993

По данным международного исследования

INTERHEART Study (2003)
заболеваемость инфарктом миокарда

во всем мире определяют

девять независимых факторов риска,

среди которых третьим

по значимости

являются
депрессия и стресс

INTER - HEART
9 факторов, определяющих

риск развития инфаркта

миокарда

52 страны
> 29 тыс. больных
S.Yusuf, ESC Congress, Munich, August, 2004
Apo B/A
Курение

Депрессия СД


АГ

Аб.ожир. Алкоголь

Физ.акт

Фрукты

стресс

Психогении современного общества
Психосоциальные факторы

Влияние психосоциальных
факторов на кардиоваскулярный
риск и прогноз

«Герника» П. Пикассо (1937)

Историческая картина на современный сюжет
Рекомендации
Европейского общества по
кардиоваскулярной
профилактике
(
пересмотр
2012)



Низкий социально
-
экономический статус.


Отсутствие социальной
поддержки.


Стресс острый или хронический
на работе или в семье.

Негативные психоэмоциональные
состояния:



ДЕПРЕССИЯ



ТРЕВОГА



АГРЕССИЯ
(
ВРАЖДЕБНОСТЬ,
ГНЕВ)



ТИП ЛИЧНОСТИ
D
(негатив изм
, соци альная самоизоляция)

Течение депрессии и

фазы терапии

Депрессии нет
симптомы
синдром
фазы терапии
Ответ на
лечение
обострение
рецидив
выздоровление
тяжесть

ремиссия
время
купирующая

стабилизирующая
поддерживающая
Kupfer, 1991 Мосолов С.Н., 1998

Депрессия подобна даме в черном. Если она пришла, не гони её прочь, а пригласи к столу, как гостью, и послушай то, о чем она намерена сказать.
Карл Густав Юнг

Для женщин
Фиксация на психотравмирующей
ситуации
Подавленное настроение
Восприятие себя «тяжелобольной»
Депрессивный тип реакции на
соматическое заболевание
Пассивные суицидальные мысли
Страхи различного
содержания
Для мужчин
Фиксация на неудовлетворитель-
ном физическом состоянии
Склонность к самопорицанию,
самообвинению
Восприятие себя соматически
больным
Ангедония
Тревожно-депрессивная
Или Анозогностическая реакция
на соматическое заболевание
Страх смерти
Особенности реагирования
паци
ентов (при обращении к психиатру
из общей медицинской сети)
n=1350
(в порядке статистической значимости признаков, р=0,001)

«Мужчина храбрее, драчливее и энергичнее женщины и обладает более изобретательным умом, … по своим умственным способностям мужчина, очевидно, превосходит женщину»
Чарльз Дарвин,
1871 г.
«Адам и Ева»,
диптих работы Дюрера

«Женщины, конечно, умнее.
Вы когда- нибудь слышали о женщине, которая бы потеряла голову только от того, что у мужчины красивые ноги?»
Фаина Раневская
1896 - 1984

«Особая диета» эпохи Возрождения:
• Постное мясо
• Свежие яйца
• Пресноводная рыба
• Много винограда

Критерии выбора

антидепрессанта

Выраженность депрессии

Тяжелая

Умеренная

Легкая


Структура депрессивного
синдрома


Этап терапии депрессии

Купирующая

Стабилизирующая

Поддерживающая и
профилактическая

Психобиологические
особенности пациента

Возраст

Толерантность к препарату

Соматическое состояние

Комплаентность


Характеристики препарата

Спектр активности

Эффективность при прежних
назначениях

Отсутствие побочных эффектов

Отсутствие лекарственных
взаимодействий

Удобство приема

ВАЛЬДОКСАН
:
уникальный рецепторный профиль

Новый фармакологический

подход

Адаптировано из
SM Stahl,
Essential Psychopharmacology, 2000
A+: агонист A− : антагонист

: десенситизация +: блокада обратного захвата
Мелатонин
-
ергический

Серотонинергический

Норадрен
-
ергический

Дорафин
-
ергический

Ацх

Гистамин
-
ергический

МТ
1

МТ
2

5-HT
1А
5-HT
2А
5-HT
2C
5-HT
3

Блокада
обратного
захвата

α
1

α
2

Блокада
обратного
захвата

Блокада
обратного
захвата

М
1

Н
1

ВАЛЬДОКСАН

A +
A +


A -








ТЦА




↓

A -
A -

+
A - A -
+

A -
A -
флуоксетин




↓


(слабо)


+






пароксетин




↓




+
A -
+

A -

эсциталопрам




↓




+






венлафаксин




↓




+


+



дулоксетин




↓




+


+
+


миртазапин




A -
A -
A -

A -



A -

ИЮЛЬ 2011 –
МАРТ 2012

Критерии включения

o
Мужчины и женщины o
Возраст не менее 18 лет o
Не менее 11 баллов по субшкале депрессии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)

Схема терапии и методы оценки

Н 0
Н 1
Н 6
Вальдоксан
25 50 50 25
Н 2
Шкала
HADS
Шкала
CGI-S
Нежелательные явления
Н 4
Н 3
Шкала
CGI-I
Шкала
PGI-S
Шкала
PGI-I
Анкета сна

Отбор и включение

Пациенты

Специальность

n
%
ТЕРАПЕВТ

922
52,87
КАРДИОЛОГ

708
40,60
Психотерапевт

37
2,12
Невролог

35
2,01
Другая

31
1,78
Не указана
11
0,63
Распределение пациентов по специальностям включивших их врачей
89%

Соматическая патология

N = 1774
ОБЩЕЕ ЧИСЛО
ДИАГНОЗОВ
5455
Доля от общего числа диагнозов

Соматическая патология
-
Кардиология

N = 1774
Доля пациентов
Нарушения ритма и проводимости
Хроническая сердечная недостаточность
Ишемическая болезнь сердца
Артериальная гипертензия

ВАЛЬДОКСАН: Эффективность

Динамика баллов депрессии и тревоги по шкале
HADS
Неделя терапии
Балл по
HADS
*
Р < 0,00001

*
*
*
*
*
*

КРИТЕРИЙ
Неделя

терапии

1
2
6
HADS
суммарный балл депрессии
< 11
3,8%
25,6%
72,0%
CGI-S
(
оценка врача)

балл 1
-
2 (нет заболевания)
11,7%
29,6%
68,3%
PGI-S
(
оценка пациента)

балл 1
-
2 (нет заболевания)
14,4%
32,9%
66,7%
ВАЛЬДОКСАН: Эффективность

Доли
(%) пациентов в ремиссии через 1, 2 и 6 недель терапии

ВАЛЬДОКСАН: Эффективность

Улучшение сна
Неделя терапии
Балл анке ты с
на
*
*
*
*
Р < 0,00001

ВАЛЬДОКСАН: Эффективность

Глобальная оценка эффективности врачами и пациентами
Доля (%) респондентов

Частота и причины

преждевременного исключения

N = 46 (2,62%)
из 1774

Причины
Пациенты

n
%
МЕДИЦИНСКИЕ ПРИЧИНЫ

21
1,18
НЯ

13
0,75
СНЯ

9
0,51
НЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРИЧИНЫ

14
0,81
Неявка на визит
4 0,23
Перемена местожительства
5 0,29
Отказ пациента
5 0,29
Причина не указана

11
0,63

ПОКАЗАТЕЛЬ
(среднее ±
SD)
Неделя 0

Неделя 6

Р

МАССА ТЕЛА (кг
)
75,3
±
14,0
75,1
±
13,5
0,000018
ЧСС (уд./мин.)
74,9
±
9,0
70,1
±
6,5
< 0,00001
АД
систолическое
(мм рт. ст.)
131,0
±
16,7
123,8
±
10,7
< 0,00001
АД
диастолическое
(мм рт. ст.)
81,5
±
10,2
77,7
±
7,1
< 0,00001
АСТ
(
Ед/л)

N: < 45
24,2
±
8,4
24,9
±
7,7
< 0,00001
АЛТ
(
Ед/л)
N: < 47
24,3
±
8,0
25,4
±
8,3
< 0,00001
ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА
(
Ед/л)
N: 80
–
295
110,5
±
69,9
113,6
±
72,2
< 0,00001
ОБЩИЙ БИЛИРУБИН
(
мкмоль/л)
N: 5,1
–
17
13,9
±
4,0
14,6
±
4,1
< 0,00001
Динамика витальных показателей

и лабораторных параметров

ВАЛЬДОКСАН: Переносимость

Глобальная оценка переносимости врачами и пациентами
Доля (%) респондентов

ВЕЛИЧИНА ДОЗИРОВКИ
ВАЛЬДОКСАНА ИМЕЕТ
ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ
ЗНАЧЕНИЕ!

50 мг на ночь в случае
неэффективности
дозы в 25 мг
уже
через 1 неделю

o
Высокий и быстрый антидепрессивный и противотревожный эффект o
Быструю и эффективную коррекцию сопутствующих нарушений сна o
Высокую безопасность –
нормальные витальные показатели,
ЧСС. АД, отсутствие изменений функции печени
Исследование ВАЛЬС: Выводы

ВАЛЬДОКСАН 25 –
50 МГ/СУТ В 6
-
НЕДЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ
У ПАЦИЕНТОВ В ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЕСПЕЧИВАЕТ
:
Полученные результаты позволяют рассматривать ВАЛЬДОКСАН как ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО ВЫБОРА для терапии депрессии (включая тревожную депрессию) у пациентов с соматическими и неврологическими заболеваниями

ДЕПРЕССИИ
ВАЛЬДОКСАН: депрессии при ИБС

В.Э.Медведев, А.В.Епифанов
, 2010

30 пациентов с ИБС ±

постинфарктный кардиосклероз

12 мужчин, 18 женщин; ср. возраст 54,6±1,5 г.
НОЗОЛОГИЯ


нозогенные

n=25
дистимии

n=3
эндогенные

n=2
Обозрение псих. и мед. псих.
Им.Бехтерева
N3 2010-31
СИНДРОМ

Тревожно
-
ипохондрические

n = 23 (76,7%)
апато
-
адинамические

n = 5 (16,7%)
тоскливые

n = 2 (6,7%)

ВАЛЬДОКСАН в кардиологии:
эффективность

В.Э.Медведев, А.В.Епифанов
, 2010
Доли респондеров

(50% редукция
стартового

суммарного балла
HAM-D17)
Доли
пациентов в
ремиссии

(суммарный
балл
HAMD-
17 ≤ 7
)
80%
57%
7,1
8,3
9,6
12,3
14,6
18,9
20,1
0
5
10
15
20
25
До лечения
H1
H2
H3
H4
H5
H6
Динамика суммарного балла
HAMD-17
Обозрение псих. и мед. псих.
Им.Бехтерева N3 2010-31
* Р < 0,05
*
*
*
*
*
*

ВАЛЬДОКСАН:

новый

этап

в терапии

депрессии

Абсолютно новый подход через коррекцию нарушений биологических ритмов,
которые лежат в основе депрессии
Эффективность
:

o высокий антидепрессивный и анксиолитический эффект o
восстанавливает эмоции и контроль над эмоциями
, интеллектуальное и социальное функционирование, возвращая пациентов к нормальной жизни o
с первой недели терапии с последующим непрерывным улучшением на протяжении всего курса терапии
Одна таблетка в сутки перед сном

Показания к применению

ВАЛЬДОКСАНА
:
лечение

большого

депрессивного расстройства у взрослых

Рекомендуемая доза

o
25 мг однократно в сутки внутрь перед сном
Наблюдение за пациентами

o
В связи с тем, что в клинических исследованиях зафиксировано повышение трансаминаз с частотой
1.4% при терапии Вальдоксаном в сравнении с
0.6% для плацебо, требуется оценка трансаминаз перед назначением Вальдоксана, затем через 6, 12 и 24 недели терапии, далее –
по клиническим показаниям. При увеличении дозы следует контролировать функцию печени с той же частотой, что и в начале применения препарата
Противопоказания

o
Гиперчувствительность к активному веществу или наполнителям o
Нарушение функции печени o
Сопутствующая терапия мощными ингибиторами CYP1A2
(например, флувоксамин
, ципрофлоксацин
)
Инструкция по применению


Не вызывает значимых изменений в лабораторных показателях

Не влияет на АД
,
ЧСС
, QTc

По желудочно
- кишечным эффектам сопоставим с плацебо

Нейтрален в отношении массы тела
, отсутствие побочных эффектов со стороны половой системы
, не вызывает симптомов отмены

Не вызывает седации и сонливости в дневное время
Вальдоксан: высокая безопасность

во всех исследованиях

ИСХОД ДЕПРЕССИИ
- ???

… НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИЯ !!!

АНТИДЕПРЕССИВНАЯ
ДИЕТА

1. Взять свежую курицу весом около 3 кг
2. Нафаршировать курицу овощами на Ваш вкус с добавлением чеснока, соли и розмарина (можно также добавить имбиря и щепотку острого перца)
РЕЦЕПТ: ЗАПЕЧЕННАЯ КУРИЦА ДЛЯ
СТРАДАЮЩИХ ТРЕВОГОЙ И ДЕПРЕССИЕЙ

3. Положить курицу в большую миску и добавить туда:
—

50 г рома
— 50 г бренди
— 50 г коньяка
— 50 г виски
— 50 г водки
— 50 г текилы
— 50 г шампанского
— 50 г красного вина
— 50 г белого вина
— 50 г светлого пива
— 50 г темного пива
4. Тщательно завернуть миску с курицей в толстую алюминиевую фольгу и поместить в духовку

5. Запекать 30 мин при температуре 200° C
6. Достать блюдо из духовки и дать ему остыть в течение 20 минут

7. Курицу отдать собаке
8. И наслаждайтесь, наслаждайтесь, наслаждайтесь бульоном!

Правильно подобранные антидепрессанты –
и жизнь удалась …

Лучшее средство против тревоги и депрессии – горячая ванна и нобелевская премия
Доди Смит

… PERFECT REMEDY

БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!

Каталог: upload -> iblock -> 42e
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"
42e -> Учебно-тематический план лекций по фармакологии для студентов III курса