Решение о хирургическом лечении выносится на основании детального тщательного

Акушерские операции

В акушерской практике оперативное лечение применяется довольно широко и решение о хирургическом лечении выносится на основании детального тщательного обследования беременной, роженицы.
Показаниями к оперативному лечению служат заболевания, осложнения, угрожающие состоянию матери - заболевания сердечно – сосудистой, дыхательной системы, предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, и плоду – асфиксия, узкий таз, аномалии изгоняющих сил и др..
Для проведения акушерских операций выясняют условия – комплекс данных, допускающих применение данной операции
Как правило, все акушерские операции производятся врачом, но в неотложных случаях, когда врача нет и нет возможности перевезти роженицу в больницу, акушерка обязана в соответствии с инструкцией МЗ СССР (от 29.07.54) произвести с соблюдением правил асептики и антисептики без применения общего наркоза
следующие акушерские операции:
- поворот плода на ножку при целом плодном пузыре или недавно отошедших водах (при наличии подвижности плода) при поперечном или косом положении плода
- извлечение плода за тазовый конец
- ручное выделение и отделение последа и его частей
- зашивание разрывов промежности I и II степени
Подготовка к акушерским операциям

Многие акушерские операции проводятся в неотложном порядке, Поэтому в родильных домах всегда должны быть наготове:
- стерильный материал (марля, вата, шовный материал) и белье
- стерильные инструменты
- средства инфузионной терапии (кровь и ее препараты, физиологический раствор и др.), аппараты для их переливания
- наркозная аппаратура и средства для наркоза и местной анестезии
Подготовка больной (беременной, роженицы, родильницы) к экстренной
операции:
- гигиеническая обработка, промывание желудка или зондирование, премедикация, катетеризация мочевого пузыря
Подготовка к плановой операции (плановое кесарево сечение):
- накануне операции сбривают волосы с наружных половых органов
- очистительная клизма и гигиенический душ
- утром в день операции повторить очистительную клизму
- за час до операции - премедикация
- непосредственно перед операцией производится катетеризация мочевого пузыря
Передняя брюшная стенка обрабатывается антисептиком и покрывается стерильной простыней с разрезом.
Акушерские операции производят на специальном операционном столе, приспособленном для чревосечения и влагалищных операций.

Классификация акушерских операций

1.. Операции, применяемые во время беременности
А) сохраняющие беременность
Б) прерывающие беременность
- при задержке менструации до 20 дней
- в сроке до 12 недель
- в сроке 13 – 22 недели
В) при нарушенной внематочной беременности
Г) исправляющие неправильное положение плода
2. Операции, применяемые в родах:
А) подготавливающие родовые пути
Б) родоразрешающие операции:
- кесарево сечение
- акушерские щипцы
- вакуум – экстракция плода
- наружно – внутренний (комбинированный) поворот плода при полном открытии маточного зева
- наружно – внутренний поворот плода при неполном открытии маточного зева
- извлечение плода за ножку, обе ножки, тазовый конец
- плодоразрушающие операции
3. Операции, применяемые в последовом и раннем послеродовом периоде:
А) ручное отделение и выделение последа
Б) ручное обследование полости матки
В) перинео – эпизио – трахело – кольпоррафия

Операции, сохраняющие беременность
Применяются при истмико – цервикальной недостаточности (МЦН)
ИЦН - несостоятельность круговой мускулатуры перешейка и круговых мышечных волокон, расположенных вокруг внутреннего зева. Выделяют органическую и функциональную ИЦН.
ИЦН органическая – результат абортов, родов крупным плодом, акушерских операций
ИЦН функциональная - результат общего и полового инфантилизма, гормональной недостаточности, пороков развития, проявляется во время беременности
При привычном невынашивании ИЦН встречается у 15 – 43 % больных.
Клиника ИЦН. Прерывание беременности при ИЦН обычно происходит после 13
– 14 недель беременности по типу полного аборта и завершается быстро. При угрожающем и начавшемся выкидыше боли нередко полностью отсутствуют. Первые мало выраженные симптомы появляются лишь при значительном раскрытии цервикального канала и внедрении плодного яйца в его просвет – появляется ощущение тяжести и давления внизу живота, тянущие боли в поясничной области, может быть ощущение «полноты», «комка» во влагалище, частые позывы на мочеиспускание. Иногда из половых путей появляются слизистые или водянистые выделения.
После появления этих симптомов происходит разрыв плодных оболочек, излитие вод и изгнание плодного яйца, что сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Важным клиническим симптомом ИЦН является зияние наружного зева и всего цервикального канала, укорочение шейки матки, изменение консистенции - дряблость, выпячивание плодного яйца в цервикальный канал.
Лечение ИЦН при беременности – хирургическое – наложение на шейку матки циркулярного шва в области внутреннего зева:
А) метод Сенди – иссечение слизистой цервикального канала на 0,5 – 1,0 см от наружного зева, затем передняя и задняя губа шейки матки соединяются между собой отдельными шелковыми или кетгутовыми швами. В области наружного зева образуется рубец, который в родах рассекают скальпелем или браншей корнцанга..
Б) А.И.Любимовой предложена модификация операции Сенди – слизистая цервикального канала соскабливается небольшой кюреткой на 0,5 – 1 см от наружного зева циркулярно. Наружный зев зашивают наружными кетгутовыми швами. Образовавшийся рубец расходится самостоятельно или раскрывается браншей корнцанга.
При деформации шейки матки, глубоких разрывах применяют операцию Сенди.
При пролабировании плодного пузыря применяют операции, сужающие внутренний зев шейки матки по методу:
А) Широдкара - наложение циркулярного шва из нейлона в области внутреннего зева после рассечения слизистой оболочки влагалища.
Б) Макдональд предложил кисетный шов на шейку матки без рассечения слизистой.
В) А.И.Любимова предложила накладывать в области внутреннего зева на шейку матки медную нить в полиэтиленовом чехле, закрепив ее шелковыми швами, наложенными на переднюю и заднюю губу шейки матки.
А.И. Любимовой и Мамедалиевой предложен двойной П – образный шов на шейку матки (шелк, лавсан).
Хирургическое лечение ИЦН проводится индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений. Шов снимается в 38 недель или с началом родовой деятельности.
После наложения шва назначается постельный режим на 1 – 2 дня.

Продолжительность его зависит от степени раскрытия маточного зева, срока беременности, пролабирования плодного пузыря. Для уменьшения давления предлежащей части на нижний маточный сегмент ножной конец кровати поднимают на 15 – 20 см на 10 – 14 дней. Для снижения тонуса матки назначаются токолитики, ежедневно 2 – 3 раза в день проводится обработка влагалища антисептиками.
Осложнения:
- амнионит
- разрыв плодных оболочек
- прорезывание швов, их рассасывание
- разрыв шейки матки, кровотечение, отслойка плаценты.
Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН:
- воспалительные заболевания половых органов
- заболевания, состояния, при которых беременность противопоказана – тяжелые заболевания сердечно – сосудистой, дыхательной системы, инфекционные, психические болезни.
- повышенная возбудимость матки, не снимаемая лекарственными препаратами
- осложнения беременности кровотечением, гестозом.
Обследование больных при ИЦН:
- гистеросальпингография проводится на 18 – 22 день менструального цикла
- обследование по тестам функциональной диагностики, гормональное исследование.

Операции, прерывающие беременность.

Прерывание беременности производится путем:
- выскабливания полости матки
- гистеротомии
- вакуум – аспирации содержимого полости матки
- введения лекарственных препаратов
Прерывание беременности производится в медицинском учреждении:
- в ранние сроки до 4 – 6 недель – мини – аборт производится методом – вакуум – аспирации без расширения шейки матки трубкой диаметром 5 – 7 мм в течение 15 –
20 сек. Объем кровопотери 15 – 20 мл.
- до 12 недель - искусственный медицинский аборт. Операция состоит из подготовки шейки матки - расширение шейки с помощью расширителей Гегара, ламинарий, электровибратора, ламицеля и эвакуации содержимого полости матки методом кюретажа и (или) вакуум – экскохлеации (0,6 – 0,8 атм)
- в поздние сроки 13 - 22 недели. Прерывание беременности в поздние сроки производится экстра – и интраамниальным введением жидкости, применением простагландинов, бета – адреноблокаторов, сокращающих, антагонистов прогестерона
- мифепристона, амниотомии, гистеротомии.
Показания для прерывания беременности:
- желание женщины
- медицинские показания и согласие женщины
- социальные показания и согласие женщины
Медицинские показания - заболевания, состояния, угрожаемые здоровью женщины. Прерывание беременности по медицинским показаниям производится независимо от срока беременности и по согласию женщины.
Приказ № 302 МЗ 28.12.93 содержит инструкцию о порядке разрешения проведения операции медицинского аборта - прерывание беременности по медицинским показаниям и перечень заболеваний и состояний, позволяющих прервать беременность.
Заболевания:
- туберкулез всех органов в активной форме
- вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ – инфекция
- краснуха или контакт с больным
- злокачественные новообразования любой локализации в настоящее время и в прошлом
- заболевания эндокринной и др. систем
Беременность прерывается в случае:
- врожденной патологии, установленной методами пренатальной диагностики
- при риске рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией
- при приеме препаратов, обладающих эмбрио- фетотоксическим действием во время беременности (что подтверждается документально).
- состояние физиологической незрелости - несовершеннолетие
- состояние угасания репродуктивной функции - возраст женщины 40 лет и старше
При наличии заболевания, неуказанного в перечне, представляющего угрозу жизни, здоровью, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально комиссией.
Для решения вопроса о прерывании беременности создается комиссия в составе руководителя ЛПУ, акушера - гинеколога и соответствующего специалиста.

Беременная обследуется как для обычной плановой операции – общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, кровь на сифилис, гепатиты, ВИЧ – инфекцию, ЭКГ, заключении терапевта и соответствующего специалиста, флюорография, бактериоскопия влагалищного мазка, из уретры, шеечного канала, УЗИ плода.
Операция по прерыванию беременности производится под адекватным обезболиванием.
Прерывание беременности по социальным показаниям.
Социальные показания для прерывания беременности определены и утверждены
Постановлением Правительства РФ от 11.08.03, приказом МЗ РФ № 485:
- решение суда о лишении или ограничении родительских прав
- беременность в результате изнасилования
- пребывание женщины в местах лишения свободы
- наличие инвалидности 1 - 11 группы у мужа или смерть мужа во время беременности
Прерывание беременности по социальным показаниям производится в сроке до 22 – х недель по желанию женщины. Разрешение на прерывание беременности дается комиссией в составе руководителя ЛПУ, акушера - гинеколога (заключение о сроке беременности), юриста, специалиста по социальной работе и при наличии показаний, утвержденных Постановлением Правительства.
Обследование для операции - см. выше.
При прерывании беременности малого срока (задержка до 20 дней) показано УЗИ матки или подтверждение беременности тестами, исследование крови на ВИЧ – инфекцию, гепатиты, сифилис, бактериоскопия влагалищного мазка, содержимого уретры, цервикального канала, у первобеременных определяется группа крови и резус – фактор.
Противопоказания к прерыванию беременности:
- воспалительные заболевания женских половых органов
- воспалительные заболевания любой этиологии
- острые инфекционные заболевания.
Инструменты для операции медицинского аборта
- ложкообразные зеркала
- острые однозубые щипцы или Мюзо
- маточный зонд
- расширители Гегара (№ 4 – 12)
- две ложечки (кюретки) для выскабливания № 4, 6
- насадка для вакуум – аспирации содержимого полости матки
- абортцанг
- корнцанг
Для операции необходимы: стерильные ватные шарики, йодонат, спирт 96 гр.
В поздние сроки беременности (13 – 22 недели) прерывание беременности производится при помощи влагалищной передней гистеротомии по Бумму, Генсиус -
Отту и Лейбчику. Операция состоит из:
- рассечения влагалищной стенки и отсепаровки мочевого пузыря
- рассечения матки
- извлечения плода и последа
- зашивания операционной раны матки и влагалища

В последнее время для прерывания беременности в поздние сроки ( 13 – 22
недели) вместо экстра - и интраамниального введения жидкости используют
простагландины, их можно вводить в/в, в/м, местно, интраамниально после 3 – х дневной подготовки шейки матки. Эффективно сочетание амниотомии, простагандинов, сокращающих средств.
Реабилитация:
- диспансерное наблюдение в течение 2 – 3 месяцев
- контрацепция
Осложнения:
- кровотечение
- воспалительные заболевания
- нарушение менструального цикла
- бесплодие
- перфорация половых органов, ранение органов брюшной полости

Операции в связи с внематочной беременностью
Внематочная беременность

При внематочной беременности плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки - в маточной трубе (в ампулярном, истмическом, интрамуральном отделе), шейке матки, добавочном роге матки, яичнике, органах брюшной полости
(брыжейка кишечника, широкая связка, любой орган брюшной полости).
Причины внематочной беременности:
- воспалительные заболевания придатков матки (спайки)
- нарушения сократительной деятельности труб
- половой инфантилизм
- эндокринные нарушения
- использование ВМС
- ЭКО
- повышение активности трофобласта
- миграция оплодотворенной яйцеклетки
Срок прерывания беременности 4 – 6 недель ( 5 – 7 недель) беременности, в интрамуральной части трубы продолжительность беременности до 12 - 14 недель, в рудиментарном роге матки до 16 – 20 недель (клиника напоминает разрыв матки во время беременности), яичниковой до 6 - 8 недель.
Клиническая картина нарушенной внематочной беременности.
Имплантация плодного яйца происходит там, где оно оказывается к тому моменту, когда трофобласт начинает свою ферментативную деятельность.
Ворсины хориона внедряются в стенку трубы, при этом ее мышечный слой гипертрофируется. Маточная труба приобретает веретенообразную форму, на 4 – 6 неделе беременность прерывается; редко продолжается свыше 6 – 8 недель.
Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный отдел. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу попадает в брюшную полость и через матку наружу в виде кровянистых выделений. В некоторых случаях она скапливается в маточно – прямокишечном углублении и образуется заматочная гематома.
По типу трубного аборта чаще всего прерывается беременность, развивающаяся в ампулярной части трубы. При имплантации плодного яйца в истмической или интерстициальной части происходит разрыв трубы, который сопровождается обильным кровотечением.
В редких случаях плодное яйцо, вытолкнутое из трубы, импланируется в брюшной полости и возникает вторичная брюшная беременность, которая в исключительных случаях донашивается.
Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге
матки. Поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность прерывается в более поздние сроки (4 - 5 месяцев), что сопровождается обильным кровотечением.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность.
Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, т.к. при этом возникают изменения, свойственные беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, тошнота, цианоз влагалища и шейки матки). Матка за счет децидуальной оболочки и гипертрофии мышечных волокон увеличивается и размягчается. При влагалищном исследовании пальпируется опухолевидное образование или тестоватость в области придатков матки (это может быть яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности). Положительные биологические реакции на беременность свидетельствуют лишь о беременности.
Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности, - задержка менструации, - может отсутствовать. Иногда менструация начинается в срок или несколько раньше, но проходит необычно (выделения скудные кровянистые).
В очень редких случаях беременность достигает таких сроков (брюшная
беременность, в роге матки), когда появляются достоверные признаки: выслушивается сердцебиение плода, определяются его части.
Казуистикой является донашивание беременности до срока родов. При этом могут иметь место аномалии развития плода.
Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания.
Симптомы разрыва трубы типичны. Внезапно возникают боли внизу живота, паху, иногда иррадиирующие в плечо, лопатку (френикус – симптом, обусловленный раздражением диафрагального нерва), холодный пот, снижение АД, слабый частый пульс, потеря сознания, тошнота, бледность кожи и слизистых. Живот при пальпации болезнен, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом
Щеткина – Блюмберга слабоположитеьный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При бимануальном
исследовании матка несколько больше нормы, размягчена, подвижна более чем обычно («плавает»). В области придатков определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется «беременная» труба. Задний свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность при пальпации заднего свода влагалища («крик Дугласа»).
Прерывание беременности по типу трубного аборта сопровождается обычно приступообразными болями внизу живота, кровянистыми выделениями. Часто возникают кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты. При
влагалищном исследовании пальпируется слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. Иногда определяется уплощение или выпячивание заднего свода влагалища. Болезненность при смещении шейки матки и болезненность при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко выделяется децидуальная оболочка матки, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании соскоба слизистой матки определяется децидуальная ткань без элементов хориона.
Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает длительно,
Приступы болей и головокружений, кровянистые выделения продолжаются.
Образуется перитубарная или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус – симптом.

Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности проводят с нарушенной маточной беременностью малого срока (самопроизвольный выкидыш), обострением воспаления придатков, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Для диагностики проводят дополнительные исследования: пункцию брюшной полости через задний свод (кровь темная, не свертывается, содержит мелкие сгустки), лапароскопию, кульдоскопию, УЗИ.
Лечение внематочной беременности – хирургическое.
При разрыве трубы в случае коллапса, который поддерживается продолжающейся кровопотерей, надо срочно начинать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия.

Операции, исправляющие неправильное положение плода в течение
беременности и родов.

Акушерский поворот – операция, исправляющая невыгодное положение плода на другое более благоприятное с акушерской точки зрения, но всегда продольное.
Показания для акушерского поворота:
- поворот для исправления патологического положения плода, когда роды через естественные родовые пути невозможны - поперечное положение плода
- поворот как предварительная операция для быстрого окончания родов.
Различают следующие способы поворота:
1. наружный поворот (на головку, реже на тазовый конец), включая в него и способ поворота путем изменения положения роженицы. При наружных поворотах обе руки манипулируют на передней брюшной стенке.
2. наружно - внутренний поворот ( комбинированный) при полном и неполном открытии шейки матки. При комбинированных поворотах одна рука всегда вводится в матку, а другая (наружная) помогает произвести поворот через переднюю брюшную стенку.
Условия для операции наружного поворота плода:
- беременность 35 – 36 недель
- подвижность плода в матке (целые воды)
- соответствие размеров таза и головки (истинная конъюгата не должна быть меньше
8 см)
- отсутствие напряжения брюшной стенки и матки
- точная диагностика предлежания и вида плода
- живой плод.
Противопоказания к наружному повороту:
- осложнение беременности кровотечением (данные анамнеза и осмотра)
- самопроизвольные аборты и преждевременные роды в анамнезе
- многоплодная беременность
- крупный плод, большие размеры головки (гидроцефалия)
- сужение таза, опухоли родового канала, рубцовые сужения влагалища, делающие родоразрешение через естественные родовые пути невозможным
- гестозы беременных (тяжелые формы), заболевания сердечно – сосудистой системы в стадии декомпенсации
- пороки развития матки, миома матки, опухоли придатков матки
Наружный профилактический поворот на головку при тазовых предлежаниях
по Б.А. Архангельскому.

Показание для операции: тазовое предлежание плода.
В каком направлении должен проводится поворот? – должен производиться в направлении от тазового конца в сторону спинки: ягодицы плода смещаются в сторону спинки, спинка - в сторону головки и головка ко входу в малый таз по стенке матки, противоположной позиции.

Каталог: content -> files -> prepodavatel -> raznoe
prepodavatel -> Методическая разработка практического занятия по теме: «сестринский процесс при артериальной гипертензии» Для специальности
prepodavatel -> Схема посиндромной терапии неотложных состояний в акушерстве Объем неотложной помощи при предлежании плаценты
prepodavatel -> Алгоритм: Защита промежности в родах
prepodavatel -> Схема родового травматизма. Разрывы промежности: Причины
prepodavatel -> «Внематочная беременность»
prepodavatel -> Методическая разработка по дисциплине «Иностранный язык»
raznoe -> «Разнообразие живых организмов. Вирусы. Бактерии.» по дисциплине опд. 03. «Биология» для специальностей