Приложение №3 к Тендерной документации

1. 
   наличие у потенциального Страховщика подтвержденного рейтинга финансовой устойчивости от одного из следующих международных рейтинговых агентств: Standard & Poors –не ниже BB+, A.M. Best – не ниже B++, Fitch – не ниже BBB, Mooddy’s – не ниже BA3, подтвержденного документально;
   
2. 
   включение потенциального Страховщика в официальный листинг Казахстанской фондовой биржи KASE;
   
3. 
   наличие у потенциального Страховщика сертифицированной системы менеджмента в соответствии требованиями международных стандартов качества ISO, подтвержденной документально;
   
4. 
   предоставить возможность застрахованным работникам Заказчика обращаться непосредственно в медицинские учреждения и иметь прямой доступ к ним;
   
5. 
   выдать каждому застрахованному работнику Страхователя и членам его семьи (непосредственно или через Страхователя) именные Страховые карты категорий «стандартная», «золотая» после заключения Договора;
   
6. 
   предоставить сведения об организации потенциального Страховщика осуществляющего медицинский ассистанс, которая после подписания Договора о закупках будет оказывать застрахованным работникам Страхователя услуги по организации и предоставлению медицинской помощи на территории Республики Казахстан (в том числе в городах Астана, Алматы, Атырау, Актау), а также за ее пределами, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального поставщика и скрепленного его печатью;
   
7. 
   предоставить электронные копии лицензии и приложений к ней организации, осуществляющей медицинский ассистанс, на право занятия медицинской деятельностью либо заявление потенциального Страховщика, содержащее ссылку на официальный интернет источник (веб-сайт) государственного органа, выдавшего лицензию, использующего электронную систему лицензирования;
   
8. 
   предоставить список медицинских учреждений собственной региональной сети организации, осуществляющей медицинский ассистанс, в городах Астана (левый берег), Алматы, Атырау, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального поставщика и скрепленного его печатью;
   
9. 
   предоставить сведения о наличии не менее 5 (пяти) клиник прямого доступа (наличие в клинике семейного врача представителя страховщика) в городе Астана, в форме электронного документа, подписанного уполномоченным лицом потенциального Страховщика и скрепленного его печатью;
   
10. 
    Страховщик обязан самостоятельно контролировать объем, сроки и высокое качество предоставляемой медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями Застрахованным.
    

2.2. Страховым случаем по настоящему Договору также признается обоснованная необходимость получения Застрахованным в системе Ассистанса медицинских услуг при условии наличия острого заболевания, обострения хронического заболевания, отравления и других несчастных случаев, возникших в период действия настоящего Договора.

острая боль (боли в животе, боли в области сердца);

кровотечения;

травмы (переломы, ушибы и т.д.);

гипертермия выше 39°С;

2.4. Экстренные показания к стационарному лечению являются:

бессознательное состояние;

наружные кровотечения, сопровождающиеся выраженной кровопотерей, а также внутренние кровотечения и кровоизлияния в органы;

ожоги и обморожения;

острые травмы, требующие круглосуточного пребывания в стационаре;

отравления;

судороги;

острые хирургические состояния;

острая почечная недостаточность;

острая печеночная недостаточность;

острая церебральная недостаточность;

острая дыхательная недостаточность;

острая сердечно-сосудистая недостаточность;

острый инфаркт миокарда;

гипертонический криз;

нестабильная стенокардия.

последствия автомобильной катастрофы.
3. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ СТРАХОВЩИКА ОТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

3.1. Страховщик вправе отказать страхователю в страховой выплате, если страховой случай произошел в следствии:

1) умышленных действий Страхователя, Застрахованного, направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости;

2) действий Страхователя, Застрахованного, признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.

1) покушение Застрахованного на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

2) умышленное причинение себе телесных повреждений Застрахованным;

3) не выполнения Застрахованным предписаний лечащего врача, а также нарушения Застрахованным либо иным представителем (сотрудником) Страхователя определенного больничного режима, внутренних норм и правил медицинского учреждения, общепринятых норм и правил поведения в общественных местах, местах общего пользования, общепризнанных норм морали и/или нравственности, наличия фактов оскорбления медицинского персонала либо иного грубого, агрессивного, некорректного либо грубого поведения включая, но не ограничиваясь в отношение медицинских работников и/или третьих лиц;

4) осуществление Застрахованным трудовых функций:

- вопреки указаниям лечащего врача;

- при направлении Застрахованного на стационарное лечение (госпитализацию);

- в период стационарного лечения (госпитализации) Застрахованного;

- после определения у Застрахованного неизлечимого прогрессирующего заболевания, приводящего к летальному исходу последнего;

5) действий Застрахованного, признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящихся в причинной связи со страховым случаем.

1) воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

2) военных действий;

3) гражданской войны, народных волнений всякого рода, массовых беспорядков или забастовок;

4) сообщение Страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске, страховом случае и его последствиях;

5) умышленное непринятие страхователем мер по уменьшению убытков от страхового случая;

6) получение Страхователем соответствующего возмещения убытка по имущественному страхованию от лица, виновного в причинении убытка;

7) воспрепятствование страхователем страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера причиненного им убытка;

8) не уведомление Страховщика о наступлении страхового случая;

9) отказ страхователя от своего права требования к лицу, ответственному за наступление страхового случая, а также отказ передать Страховщику документы, необходимые для перехода к Страховщику права требования. Если страховое возмещение уже было выплачено, Страховщик вправе требовать его возврата полностью или частично;

10) другие случаи, предусмотренные законодательными актами.
Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в суде.

3.3. Основанием для отказа Страховщика произвести страховую выплату могут быть следующие неправомерные действия Застрахованного и (или) Страхователя:

1. 
   сообщение Застрахованным и (или) Страхователем Страховщику заведомо ложных сведений о здоровье Застрахованного на момент заключения Договора, страховом риске, страховом случае и его последствиях;
   
2. 
   передача Застрахованным Страховой карты другим лицам с целью получения ими медицинской помощи;
   
3. 
   непредставление в разумный срок документов и сведений, необходимых Страховщику для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим результатом, в случаях, когда Страхователь имел на это возможность;
   
4. 
   умышленное непринятие Застрахованным и (или) Страхователем мер по уменьшению убытков от страхового случая;
   
5. 
   воспрепятствование Застрахованным Страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и установления размера причиненного им убытка;
   
6. 
   невыполнение или ненадлежащее выполнение Страхователем и\или Застрахованным условий Договора;
   

Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.

4.1. Страховщик принимает на страхование всех работников за исключением лиц, состоящих на учете в наркологическом, психоневрологическом, онкологическом, кожно-венерологическом диспансерах, болеющих СПИД-ом или туберкулезом.

Не является страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинской помощи в связи:

4.1.1. со следующими заболеваниями, за исключением случаев, когда окончательный диагноз еще не установлен:

4.1.1.1. Туберкулез, саркоидоз, полиомиелит и их последствия независимо от клинической формы и стадии процесса.

4.1.1.2. Венерические заболевания и все заболевания, передающиеся половым путем.

4.1.1.3. Климактерический синдром включая сопутствующие климаксу патологические проявления (миокардиодистрофия, остеопороз и т.д.).

4.1.1.4. Спаечная болезнь, кроме случаев, угрожающих жизни.

4.1.1.5. ВИЧ-инфекция; подтвержденные иммунодефицитные состояния, развернутая иммунодиагностика.

4.1.1.6. Микозы, псориаз, нейродермит, аллопеция, врожденный и приобретенный ихтиоз, витилиго; хронические заболевания кожных покровов.

4.1.1.7. Системные поражения соединительной ткани, аутоиммунные заболевания ревматические болезни.

4.1.1.8. Врожденные и приобретенные аномалии и пороки развития, в том числе, лечение искривления носовой перегородки с косметологической, пластической или лечебной целью.

4.1.1.9. Профессиональные заболевания.

4.1.1.10. Деформирующие остеоартрозы.

4.1.1.11. Лечение острых, хронических гепатитов и циррозов печени, болезни вирусной этиологии, болезнь Крона, хроническая печеночная недостаточности и ее осложнений (кожный зуд, гипербилирубинемия, печёночная кома)

4.1.1.12. Злокачественные и доброкачественные новообразования, а также обусловленные ими осложнения.

4.1.1.13. Лечение псевдоэрозий и эрозий шейки матки (за исключением случаев, прямо угрожающих жизни и здоровью Застрахованного).

4.1.1.14. Гиперпластические процессы любой локализации, разрастания лимфоидной ткани (аденоиды и т.д.).

4.1.1.15. Заболевания эндокринной системы: сахарный и несахарный диабет и его осложнения, болезнь надпочечников и их последствия, расстройства питания и нарушения обмена веществ, кроме случаев, угрожающих жизни.

4.1.1.16. Поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, амилоидоз почек, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, энурезы любого происхождения; заболевания предстательной железы (хронические простатиты, аденомы).

4.1.1.17. Бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких и другие хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью 2-3 стадии.

4.1.1.18. Остеопорозы, хронические остеомиелиты, артрозы с нарушением функции суставов III степени, пяточные шпоры.

4.1.1.19. Психические заболевания и их осложнения, а также различные травмы и соматические состояния, возникшие в связи с заболеваниями психической природы.

4.1.1.20. Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения нервной системы

4.1.1.21. Аневризма, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангиит, эндоартериит), варикозная болезнь, плановое лечение хронического геморроя.

4.1.1.22. Эпилепсия, демиелинизирующие заболевания нервной системы.

4.1.1.23. Ожирение.

4.1.1.24. Нарушения осанки.

4.1.1.25. Нарушения речи.

4.1.1.26. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения IIБ - III стадии, миокардит Абрамова – Фидлера, заболевания, требующие внедрения искусственного водителя ритма, синдром WPW.

4.1.1.27. Пластические операции, все виды протезирования и косметология, виды лечения связанные с устранением косметических и иных недостатков внешности и телесных аномалий, изменение формы либо структуры носовых перегородок и проведение с этой целью челюстной - лицевых оперативных вмешательств;

4.1.1.28. Изменение массы тела (хирургическое и/или медикаментозное); хирургическое изменение пола; трансплантация органов или тканей;

4.1.1.29. Стерилизация, подбор методов контрацепции (в том числе, введение и удаление внутриматочной спирали, за исключением случаев, прямо угрожающих жизни женщины, в виде маточных кровотечений, замершей беременности, внематочной беременности, апоплексии яичника, перекрута ножки опухоли (кисты), перитонита).

4.1.1.30. Эндопротезирование, аортокоронарное шунтирование, стентирование, коронарография, включая диагностику и все сопутствующие исследования, необходимые для их проведения.

4.1.1.31. Проведение урологического массажа, импотенция, бесплодие.

4.1.2. со следующими обстоятельствами:

4.1.2.1. Бесплодие, импотенция, аборты и их осложнения (за исключением случаев, прямо угрожающих жизни женщины).

4.1.2.2. Нарушение менструального цикла (диагностика и лечение).

4.1.2.3. Искусственное оплодотворение.

4.1.2.4. Травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения;

4.1.2.5. Попытка самоубийства; умышленное нанесение телесных повреждений самому себе.

4.1.2.6. Острые отравления алкоголем и его суррогатами, наркотическими средствами.

4.1.2.7. Травматическое повреждение или иное расстройство здоровья, наступившее в результате совершения Застрахованными умышленного преступления.

4.1.2.8. Заболевания, травмы и другие повреждения организма, связанные с выделением ядерной энергии, радиоактивным облучением и/или их последствиями.

4.1.2.9. Травмы, полученные Застрахованными при управлении каким бы то ни было транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения либо без соответствующих документов (а также, в том случае, если Застрахованный передал управление лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения либо не имевшему соответствующих документов);

4.1.2.10. Заболевание или несчастный случай в результате военных действий, беспорядков, коллективных актов насилия политического, идеологического или социального происхождения, если доказано, что лицо, в пользу которого заключен Договор страхования, принимало в них участие;

4.1.2.11. Заболевания, травмы и другие повреждения организма, произошедшие в период действия Договора страхования, но явившиеся прямым следствием военных действий, войны, оккупации территории, акта агрессии, вооруженных инцидентов (независимо от того, была ли объявлена война), забастовки, локаута, общественных беспорядков;

4.1.2.12. Опасные увлечения Застрахованных – прыжки с парашютом, подводное плавание, воздухоплавание, авторалли, скалолазание, горные лыжи, рафтинг, альпинизм, серфинг, скейтбординг, катание на роликовых коньках, парапланеризм, автомобильные и мото гонки, верховая езда, американский футбол, регби, силовые виды спорта (тяжелая атлетика) все виды борьбы, спелео-ныряние, родео, высокоскоростные гонки на роликовых досках, горный велоспорт.

4.1.2.13. Расходы, связанные с приобретением металлоконструкций, имплантов, протезов для проведения реконструктивных и других видов операций – с целью лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

4.1.2.14. Расходы, связанные с приобретением товаров медицинского назначения, предназначенные для реабилитации и ухода за больным.

4.1.2.15. Расходы, связанные с использованием, ремонтом и подгонкой корригирующих медицинских устройств или приспособлений (контактных линз, оправ, слуховых устройств, слуховых имплантатов).

4.1.3. Застрахованными по настоящему Договору не могут быть следующие лица:

4.1.3.1. ВИЧ-инфицированные;

4.1.3.2. имеющие к моменту начала страхования злокачественные и доброкачественные новообразования, независимо от того когда они выявлены в период действия Договора либо до его заключения;

4.1.3.3. имеющие к началу страхования I-II группы инвалидности;

4.1.3.4. госпитализированные к началу страхования.

4.2. Страховщик не компенсирует затраты на покупку следующих лекарственных препаратов:

4.2.1. контрацептивные препараты;

4.2.2. хондропротекторы;

4.2.3. поливитамины в профилактических целях;

4.2.4. противотуберкулезные препараты;

4.2.5. биологические активные добавки;

4.2.6. гомеопатические препараты;

4.2.7. антидепрессанты;

4.2.8. косметические средства;

4.2.9. анорексантные препараты;

4.2.10. иммунодепрессанты.

Страховщик не компенсирует затраты, образовавшиеся в результате перерасходования лимита, выделенного Программой страхования на лекарственные препараты.

4.3. Не являются страховыми случаями заболевания, лечение которых запрещается  в негосударственном секторе здравоохранения (согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 октября 2009 года № 526):

4.3.1. Карантинные инфекции: оспа, полиомиелит (вызванный диким полиовирусом), человеческий грипп(вызванный новым подтипом), тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), холера, чума, желтая лихорадка, лихорадка Ласса, болезнь вызванная Марбург, болезнь вызванная Эбола, Лихорадка Западного Нила,

Лихорадка Денге, Лихорадка Рифт-Вали (долины Рифт), менингококковая инфекция.

4.3.2. Особо опасные инфекции: инфицирование вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лепра, бешенство, летоспироз, листериоз, туберкулез, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, ящур.

4.3.3. Паразитарные заболевания: эхинококкоз, малярия.

4.3.4. Воздушно-капельные инфекции: дифтерия, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, носительство возбудителей дифтерии, врожденная краснушная инфекция (синдром врожденной краснухи);

4.3.5. Острые инфекционные заболевания: острые гепатиты, брюшной тиф и паратифы - А,В,С, сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, риккетсиозы, клещевой вирусный энцефалит.

4.3.6. Психические заболевания.

4.3.7. Злокачественные новообразования, за исключением случаев оказания отдельных видов лечебно-диагностических услуг пациентам с данным видом заболеваний, по согласованию с уполномоченным органом в области здравоохранения.

4.3.8. Онкогематологические заболевания.