Показания к проведению коронарной ангиографии (каг)

Рентгеноконтрастная коронарография в большинстве случаев про­водится в трёх клинических ситуациях.

• Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов.

• Для определения возможности проведения реваскуляризации мио­карда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтиро­вания) у больных с известным диагнозом ИБС.

• Для оценки отдалённых результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения.

Информация, получаемая при коронарографии, включает:

- наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

- признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость и др.);

- наличие спазма коронарной артерии;

- обнаружение миокардиального мостика;

- оценку коллатерального кровотока.

Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативную терапию или операцию реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или аортокоро-нарное шунтирование).

Факторами, определяющими показания для проведения коронаро­графии, в большинстве случаев являются: клинические проявления ИБС и объективные признаки ишемии миокарда.

По срокам выполнения КАГ условно можно разделить на плановую, неотложную и экстренную.

• Объективные признаки ишемии миокарда.

- Преходящие изменения ишемического характера, зарегистриро­ванные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ.

- Положительная проба с физической нагрузкой [велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуля­ция сердца (ЧПЭС), стресс-эхокардиографическое исследова­ние (стресс ЭхоКГ), сцинтиграфия миокарда].

- Приступы стенокардии напряжения II—IV функционального класса или стенокардии покоя.

- Ранняя постинфарктная стенокардия.

• Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти.

• Перед операциями на клапанном аппарате сердца в возрасте стар­ше 40 лет.

• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболева­ниями миокарда (в том числе при атипичном болевом синдроме).

• Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больно­го связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители), боевыми дежурствами и др.

• После трансплантации сердца общепринятый протокол наблюде­ния больного включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочета­нии с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Выполнение КАГ по неотложным показаниям в течение 6—12 ч про­изводят при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединении приступов стенокардии покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии. А также при ухудшении состояния больного после проведённой эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифи-ческих ферментов и др.).

Острый коронарный синдром, в который входит любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС), является показанием для выполнения коронарографии и, при необходи­мости, эндоваскулярной реваскуляризации в экстренном порядке. Этот синдром включает острый инфаркт миокарда (ОИМ), ОИМ с подъёмом сегмента ST, ОИМ без подъёма сегмента ST, ОИМ, диагностируемый по уровню ферментов, ОИМ, диагностируемый по уровню биомаркёров, ОИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ, нестабильную стенокардию. Экстренная коронарография (в течение 6 ч) выполняется в случае НС высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Сроки проведения коронарографии при ОИМ в острейшей стадии.

• При подозрении на ОИМ с элевацией ST.

- В течение 12 ч от начала симптомов или свыше 12 ч (при сохра­нении боли) с целью выполнения БАП и стентирования в каче­стве альтернативы тромболитической терапии.

- В течение 36 ч после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч.

• Подозрение на ОИМ без элевации ST.

- Продолжающаяся или рецидивирующая спонтанная или прово­цируемая ангинальная боль, независимо от изменений на ЭКГ.

- Наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохра­няющейся гипотонии.

При бессимптомном или малосимптомном течении ИБС решающее значение имеют результаты нагрузочных проб и выявление во время обследования показателей высокого риска неблагоприятных клиниче­ских исходов.

В 1999 г. опубликовано Руководство по коронарографии АСС/АНА, в котором разработаны показания к проведению коронарографии у раз­личных групп больных ИБС.

Используемая классификация АСС/АНА состоит из трёх классов.

• Класс I - состояния, для диагностики и лечения которых, по име­ющимся сведениям или согласно общему мнению, применение данного метода целесообразно и эффективно.

• Класс II - состояния, при которых существуют противоречивые данные и/или расходящиеся точки зрения в отношении целесоо­бразности и эффективности применения данного диагностическо­го или лечебного метода.

- Класс Па - имеется больше данных в пользу целесообразности и эффективности метода.

- Класс IIb - целесообразность и эффективность метода менее доказана.

• Класс III - состояния, при которых имеются данные или общепризнанное

мнение о том, что применение данного метода диагно­стики и лечения нецелесообразно и/или неэффективно, а в ряде случаев может наносить вред пациенту. Для каждого из вышеуказанных классов имеется три уровня доказа­тельности.

• Уровень доказательности А - данные получены на основании крупных многоцентровых рандомизированных исследований.

• Уровень доказательности В - данные получены на основании одного рандомизированного исследования или нескольких неран­домизированных исследований.

• Уровень доказательности С - данные получены на основании единства мнений экспертов.

Рекомендации к выполнению КАГ у больных с верифицированной или предполагаемой ИБС, без клинических проявлений заболевания или с сим­птомами стабильной стенокардии напряжения.

• Класс I.

- Стабильная стенокардия напряжения ФК III-IV (по классифи­кации CCS) на фоне консервативной терапии (уровень доказа­тельности В).

- Критерии высокого риска при проведении неинвазивного обсле­дования независимо от выраженности клиники стенокардии (уровень доказательности А).

Больные, реанимированные после внезапной сердечной смерти, или пациенты с устойчивой (более 30 с) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией, или больные с неустойчи­вой (менее 30 с) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией (уровень доказательности В).

Класс Па.

- Больные с клиникой стенокардии напряжения ФК III—IV, выра­женность которой на фоне медикаментозной терапии уменьша­ется до ФК I—П (уровень доказательности С).

- Больные, у которых при повторяющейся неинвазивной диа­гностике с использованием идентичных протоколов проведения исследований на фоне неизменной консервативной терапии выявляется прогрессивное утяжеление отклонений от нормы (уровень доказательности С).

- Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у ко­торых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска (уро­вень доказательности С).

- Больные с клиникой стенокардии ФК I—II и с непереноси­мостью показанной адекватной консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики на фоне проведения надлежащей медикаментоз­ной терапии (уровень доказательности С).

- Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопас­ностью других лиц (например, лётчики, водители, другие спе­циалисты), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетель­ствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие пред­положить высокий риск (уровень доказательности С).

Класс IIb.

- Больные с клиникой стенокардии ФК I—П с выявленными при неинвазивном обследовании признаками ишемии, не относящи­мися к критериям высокого риска (уровень доказательности С).

- Больные мужского пола или женщины в постменопаузальном периоде, имеющие два или более выявленных при неинвазивном обследовании основных фактора риска и отклонений от нормы, не относящихся к критериям высокого риска, но не имеющие данных о наличии ИБС (уровень доказательности С).

- Асимптомные пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда, с сохранной сократительной функцией ЛЖ в покое, имеющие по результатам неинвазивного обследования признаки ишемии, не относящиеся к критериям высокого риска (уровень доказа­тельности С).

- Периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С).

- Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в воз­расте более 40 лет в качестве составляющей обследования перед операцией (уровень доказательности С).

• Класс III.

- Стенокардия у больных, которые отказываются от проведения реваскуляризации, даже если её выполнение возможно (уровень доказательности С).

- Стенокардия у больных, не являющихся кандидатами для про­ведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у кото­рых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).

- Асимптоматичные пациенты при выполнении коронарографии в качестве скрининг-теста (уровень доказательности С).

- Больные после выполнения АКШ или коронарной ангиопла­стики, у которых отсутствуют признаки ишемии по результатам неинвазивного обследования, за исключением случаев, когда имеется информированное согласие на проведение коронаро­графии в исследовательских целях (уровень доказательности С).

- Наличие кальциноза коронарных артерий по результатам флюороскопии, электронно-лучевой компьютерной томографии или других методов исследования, при отсутствии указанных выше критериев (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения КАГ у больных с неспецифическим боле­вым синдромом в грудной клетке.

• Класс I.

-Признаки высокого риска по результатам неинвазивного обсле­дования (уровень доказательности В).

• Класс Па.

- Отсутствуют.

• Класс IIb.

- Больные с повторными госпитализациями в связи с болевым синдромом в грудной клетке, выявленными при проведении неинвазивного обследования отклонениями от нормы, которые не относятся к критериям высокого риска, или с сомнительны­ми результатами неинвазивных методов исследования (уровень доказательности В).

• Класс III.

- Все пациенты с неспецифическим болевым синдромом в груд­ной клетке, не относящиеся к двум перечисленным выше груп­пам (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения коронарографии при нестабильной сте­нокардии.

• Класс I.

- Высокий или средний риск развития неблагоприятного исхода у пациентов с нестабильной стенокардией, резистентной к перво­начальной адекватной консервативной терапии, или с возвратом симптоматики после первоначальной стабилизации состояния. Рекомендуется экстренное выполнение коронарографии (уро­вень доказательности В).

- Высокий риск развития неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Рекомендуется неотложное выпол­нение коронарографии (уровень доказательности В).

- Больные с нестабильной стенокардией и высоким или средним риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне консервативной терапии отмечается стабилизация состояния (уровень доказательности А).

- Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким крат­косрочным риском развития неблагоприятного исхода, у кото­рых впоследствии выявляются признаки высокого риска по дан­ным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

- Предполагаемая вазоспастическая стенокардия Принцметала (уровень доказательности С).

• Класс Па.

-Отсутствуют.

• Класс IIb.

- Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким крат­косрочным риском развития неблагоприятного исхода, у кото­рых впоследствии отсутствуют признаки высокого риска по дан­ным неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

• Класс III.

- Повторный болевой синдром в грудной клетке, позволяющий предположить нестабильную стенокардию, но при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда и наличии нормаль­ных коронарных артерий по данным коронарографии, выпол­нявшейся более 5 лет назад (уровень доказательности С).

- Нестабильная стенокардия у пациентов, не являющихся кан­дидатами для проведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у которых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).

• Класс I.

- Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после коронарной ангиопластики (уровень доказатель­ности В).

- Возврат клиники стенокардии или критерии высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в сроки до 9 мес после выполнения коронарной ангиопластики (уровень доказательности С).

• Класс Па.

-Возврат ишемии с клиническими проявлениями в сроки до 12 мес после выполнения АКШ (уровень доказательности В).

- Признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в любые сроки после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уро­вень доказательности В).

- Рецидив клиники стенокардии после выполнения процедур пря­мой реваскуляризации мио- карда, неадекватно контролируемой при консервативном лечении (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

-Асимптоматичные пациенты после коронарной ангиопластики, у которых можно предполагать наличие рестеноза впервые через несколько месяцев после выполнения вмешательства на осно­вании данных неинвазивных методов обследования, при отсут­ствии критериев высокого риска развития неблагоприятного исхода (уровень доказательности В).

-Возврат клиники стенокардии без признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования в сроки более 1 года после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уро­вень доказательности С).

- Асимптоматичный пациент после операции АКШ, у которого на основании данных последовательно выполняющихся неин­вазивных методов обследования выявляется ухудшение, однако отсутствуют критерии высокого риска развития неблагоприят­ного исхода (уровень доказательности С).

• Класс III.

-Наличие симптоматики у больных после операции АКШ, не являющихся кандидатами для выполнения повторных процедур реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

-Рутинная ангиография у асимптоматичных пациентов после коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования, за исключением тех случаев, когда она выполняется в исследо­вательских целях и является частью утвержденного протокола (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения коронарографии во время первичного лечения больных с острым инфарктом миокарда.

Коронарография в сочетании с возможностью выполнения первич­ной коронарной ангиопластики.

• Класс I.

- В качестве альтернативы выполнению тромболитической тера­пии пациентам, у которых может быть выполнена коронарная ангиопластика в сроки до 12 ч от появления симптоматики или в сроки более 12 ч при сохранении признаков ишемии. В случаях, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в сроки до 90 мин опытным специалистом, выполняющим более 75 процедур в год в клинике, в которой выполняется более 200 процедур коронар­ной ангиопластики в год и имеющей возможности для выполнения кардиохирургических операций (уровень доказательности А).

-Пациентам, у которых с момента острой элевации сегмента ST/ формирования зубца Q или развития блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч; у которых развивается кардиогенный шок; возраст менее 75 лет, процедура реваскуляризации может быть выполнена в сроки менее 18 ч после развития кардиогенного шока (уровень доказательности В).

• Класс Па.

- В качестве стратегии реперфузионной терапии у больных, под­ходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибринолитической терапии, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в соответствии с указанными выше усло­виями (уровень док-ти С) .

• Класс IIb.

- Отсутствуют.

• Класс III.

- Больным, у которых с момента возникновения симптоматики прошло более 12 ч и у которых отсутствуют признаки ишемии миокарда (уровень доказательности А).

- Больным, которым возможно выполнение тромболитической терапии и которым первичная ангиопластика может выполнять­ся не в соответствии с условиями, приведёнными выше (уровень доказательности В).

• Класс I.

- Отсутствуют.

• Класс Па.

- Больные с кардиогенным шоком или сохраняющейся гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности В).

• Класс IIb.

- Развивающийся распространённый инфаркт или инфаркт передней локализации после тромболитической терапии с признаками отсутствия реперфузии в тех случаях, когда пла­нируется спасительная ангиопластика (уровень доказатель­ности В).

- Нестабильное состояние гемодинамики, но не кардиогенный шок, при неэффективности консервативной терапии (уровень доказательности С).

• Класс III.

- У больных после тромболитической терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда (уровень доказательности А).

- Рутинное выполнение коронарографии и последующей ангио­пластики в сроки менее 24 ч от выполнения тромболизиса (уро­вень доказательности А).

Рекомендации для выполнения ранней КАГ при ОИМ без элевации сег­мента ST.

• Класс I.

- Сохраняющиеся или повторяющиеся эпизоды ишемии с симп­томатическими проявлениями, спонтанной или индуцирован­ной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых (уровень доказательности А).

-Наличие шока, отёка легких, гипотензии (уровень доказатель­ности В).

• Класс Па.

- Отсутствуют.

• Класс IIb.

- Отсутствуют.

• Класс III.

- Отсутствуют.

• Класс I.

- Пациенты во время восстановительной фазы после ОИМ со спонтанной ишемией миокарда или с ишемией, вызываемой малыми нагрузками (уровень доказательности С).

- Для принятия решения о выборе метода лечения таких ос­ложнений ОИМ, как острая митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, псев­доаневризма или аневризма левого желудочка (уровень доказа­тельности С).

- Сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность (уровень доказательности В).

• Класс Па.

- У больных с подозрением на иной, чем тромботическая окклю­зия на фоне надрыва атеросклеротической бляшки, механизм развития ОИМ (например, при эмболии, артериите, травме, метаболических или гематологических нарушениях, при коро­нарном спазме) (уровень доказательности С).

- Выжившие после ОИМ с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, с застойной сердечной недостаточностью, ранее проводив­шейся реваскуляризацией миокарда или злокачественными желудочковыми нарушениями ритма (уровень доказатель­ности С).

- Больные с клиническими проявлениями сердечной недостаточ­ности во время острого приступа, но в последующем с сохранной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ более 40%) (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

- Коронарография с целью выявления сохраняющейся окклюзии коронарной артерии с целью последующей реваскуляризации данного сосуда (гипотеза «открытой артерии») (уровень доказа­тельности С).

- Коронарография, выполняемая без определения степени риска с помощью неинвазивных методов диагностики с целью выяв­ления стеноза ствола ЛКА или трёхсосудистого поражения (уро­вень доказательности С).

- Все пациенты после инфаркта миокарда без формирования зуб­ца Q (уровень док-сти С).

- Рецидив желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желу­дочков, несмотря на проведение антиаритмической терапии у пациентов без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказательности С).

• Класс III.

- Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведения реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

• Класс I.

- Пациенты с развитием признаков ишемии при малых уровнях нагрузки с выраженными изменениями на ЭКГ (депрессия сег­мента ST более 1 мм или другие предвестники неблагоприятного исхода) и/или отклонения по результатам других методик визуа­лизации (уровень доказательности В).

• Класс Па.

- Клинически выраженные проявления застойной сердечной недо­статочности во время периода госпитализации (уровень доказа­тельности С).

- Неспособность выполнения проб с физической нагрузкой, выяв­ленная у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% (уровень доказательно­сти С).

• Класс IIb.

- Развитие ишемии при высоких уровнях физической нагрузки (уровень доказательности С).

- Инфаркт миокарда без формирования зубца Q у пациента, под­ходящего для проведения процедуры прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

- Наличие у пациента потребности вернуться к активной форме работы (уровень доказательности С).

- Наличие давнего инфаркта миокарда без проявлений сердеч­ной недостаточности во время настоящего ОИМ без признаков индуцируемой ишемии на основании неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).

- Рецидивы желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желу­дочков, несмотря на адекватную антиаритмическую терапию без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказа­тельности С).

• Класс III.

- Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведе­ния прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказатель­ности С).

• Класс I (пациенты с установленной или предполагаемой ИБС).

-Наличие признаков высокого риска развития неблагоприятного исхода, выявленное на основании результатов неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).

- Стенокардия, резистентная к адекватной консервативной тера­пии (уровень док-сти С).

- Нестабильная стенокардия при планирующейся некардиальной операции высокой или средней степени риска (уровень доказа­тельности С).

- Сомнительные результаты неинвазивных методов исследования у пациентов с высоким клиническим риском, подвергающихся некардиальной операции высокого риска (уровень доказатель­ности С).

• Класс Па.

-Множественные признаки клинического риска при заплани­рованной операции на сосудистом русле (уровень доказатель­ности В).

- Ишемия, выявленная при проведении неинвазивного обсле­дования, но без критериев высокого риска неблагоприятного исхода (уровень доказательности В).

- Сомнительные результаты неинвазивного обследования у боль­ного со средним клиническим риском, подвергающегося некардиальной операции высокого риска (уровень док-тель­ности С).

-Необходимость выполнения экстренной некардиальной опера­ции у больного в острой или подострой стадии ОИМ (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

- Периоперационный ОИМ (уровень доказательности В).

- Медикаментозно стабилизированная стенокардия Ш-ФКIVпри планируемой операции малого риска (уровень доказательно­сти С).

• Класс III.-

- Некардиальная операция низкого риска у больного с установ­ленной ИБС, но с отсутствием признаков высокого риска раз­вития неблагоприятного исхода по результатам неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

- Отсутствие симптоматики после коронарной реваскуляризации при хорошей переносимости физических нагрузок (нагрузочная толерантность >7 МЕТ) (уровень доказательности С).

-Стабильная стенокардия напряжения средней степени выражен­ности с сохранной сократительной способностью ЛЖ и отсут­ствием признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

- Больные, не являющиеся кандидатами для проведения процедур реваскуляризации вследствие выраженной сопутствующей пато­логии, выраженного снижения систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 20%) или вследствие отказа от проведения коронарной реваскуляризации (уровень доказательности С).

- Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в воз­расте старше 40 лет в рамках обследования перед операцией при отсутствии признаков высокого риска на основании данных неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

• Класс I.

-Перед протезированием клапанов или баллонной вальвулопластикой у взрослого пациента с болями в грудной клетке и/или признаками ишемии по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

- Перед операцией на клапанах у взрослого больного без болевого синдрома, но с наличием множественных факторов риска ИБС (уровень доказательности С).

- Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий (уровень док-сти С).

• Класс Па.

- Отсутствуют.

• Класс IIb.

- При проведении катетеризации левых отделов сердца, выполняемой с целью исследования гемодинамических показателей до операции на аортальном или митральном клапанах у больных без признаков ИБС, однако находящихся в пожилом возрасте или имеющих мно­жественные факторы риска ИБС (уровень доказательности С).

• Класс III.

- Перед операцией на клапанах у больных с инфекционным эндо­кардитом и отсутствием факторов риска ИБС и/или признаков эмболии венечных артерий (уровень доказательности С).

- У асимптоматичных пациентов, когда вопрос о проведении опера­ции на клапанах не рассматривается (уровень доказательности С).

- До операции на сердце, когда проведение предоперационной катетеризации для оценки показателей гемодинамики не являет­ся необходимым и отсутствуют признаки ИБС и/или её факторы риска (уровень доказательности С).

Показания для проведения КАГ у пациентов с врождёнными пороками сердца.

• Класс I.

- Перед хирургической коррекцией, когда наличие болевого син­дрома или неинвазивных признаков позволяет предполагать сопутствующую ИБС (уровень доказательности С).

- Перед хирургической коррекцией при подозрении на врож­дённые аномалии коронарных артерий, такие, как врожденные сужения венечных артерий, коронарные артериовенозные фисту­лы, аномальное отхождение ЛКА (уровень доказательности С).

- Врождённые пороки сердца, часто сочетающиеся с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическое лечение (уровень доказательности С).

- Остановка сердца неясной этиологии у молодого пациента (уро­вень доказательности В).

• Класс Па.

- Перед хирургической коррекцией (операции на открытом серд­це) у взрослых пациентов, у которых факторы риска повышают вероятность наличия сопутствующей ИБС (уровень доказатель­ности С).

• Класс ПЬ.

- При катетеризации левых отделов сердца с целью изучения показателей гемодинамики при врождённых пороках у взрослых пациентов с невысоким риском ИБС (уровень доказательно­сти С).

• Класс III.

- При обычной диагностике у асимптоматичных пациентов, у ко­торых не планируется хирургическая коррекция порока (уровень доказательности С).

• Класс I.

- Застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции миокарда ЛЖ при наличии клиники стенокардии или нарушений локальной сократимости и/или сцинтиграфических признаков обратимой ишемии миокарда при рассмотрении вопроса о проведении процедур реваскуляризации (уровень доказательности В).

- Перед трансплантацией сердца (уровень доказательности С).

Застойная сердечная недостаточность вследствие постинфаркт­ной аневризмы ЛЖ или других механических осложнений ОИМ (уровень доказательности С).

• Класс Па.

- Систолическая дисфункция неустановленной этиологии по результатам проведения неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

- Сохранная систолическая функция при наличии эпизодов сер­дечной недостаточности, предположительно связанной с дис­функцией миокарда ЛЖ, обусловленной ишемией (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

- Отсутствуют.

• Класс III.

- Застойная сердечная недостаточность при ранее выполненной коронарографии, не выявившей поражения венечных артерий, и при отсутствии дополнительных признаков, позволяющих запо­дозрить развитие ИБС (уровень доказательности С).

• Класс I.

- Заболевания аорты, когда данные о наличии и/или выраженно­сти поражения венечных артерий необходимы для проведения лечения (например, расслаивающая аневризма аорты у больного с установленной ИБС) (уровень доказательности В).

- Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии клиники сте­нокардии, несмотря на консервативную терапию, когда данные о коронарной анатомии могут повлиять на вид лечения (уровень доказательности С).

- Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии клиники сте­нокардии у пациента, которому планируется операция на сердце (уровень доказательности В).

• Класс Па.

- Высокий риск ИБС, когда планируются другие операции на серд­це, например перикардэктомия, удаление хронических эмболов из лёгочной артерии (уровень доказательности С).

- Вероятные будущие доноры сердца, у которых имеются факторы риска ИБС (уровень доказательности В).

- Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых аневризмы коронарных артерий выявлены на основании эхокардиографии (уровень доказательности В).

-Перед выполнением операции по поводу аневризмы аорты без или с наличием расслоения у пациентов без установленной ИБС (уровень доказательности С).

-Недавняя закрытая травма грудной клетки и подозрение на раз­витие ОИМ без данных о наличии ИБС в анамнезе (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

- Отсутствуют.

• Класс III.