Оглы алгоритм диагностики и выбора метода лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста 14. 01. 17 хирургия

14.01.17 – хирургия

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.).
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ ДИБИРОВ Магомед Дибирович

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО;

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минсоцразвития России.

Современное внедрение малоинвазивных технологий в лечение ЖКБ в значительной мере обусловило благоприятные исходы операций. Однако преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания с характерным при этом синдромом «взаимного отягощения», делают оперативное вмешательство у этих больных трудно и тяжело переносимым. Об этом свидетельствуют высокие показатели частоты послеоперационных осложнений (5–30%) и летальности (3–10%) у геронтологических больных. Послеоперационная летальность среди пациентов старше 70 лет превышает 10–16% (Ермолов А.Е., 2009), что в несколько раз выше, чем в любой другой возрастной группе.

В группе больных пожилого и старческого возраста, более чем в половине наблюдений неблагоприятные исходы связаны с изменениями и патологией сердечно-сосудистой системы: ИБС, различные нарушения сердечного ритма и артериальная гипертензия. Эти заболевания в значительной мере повышает риск операции. Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой и других систем является характерной особенностью больных старшей возрастной группы. С возрастом отмечаются изменения коронарного и мозгового кровотока, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности.

С другой стороны в последние годы отмечается неуклонный рост ишемической болезни сердца (ИБС), особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

При сочетании ЖКБ и ИБС имеет место взаимное отягощение патологий и повышение риска развития кардиальных осложнений особенно в интра- и послеоперационном периодах ввиду общности иннервации желчных путей и сердца. У части больных с сочетанной патологией сердца и желчных путей возникает своеобразный симптомокомплекс нарушений сердечно-сосудистой системы из-за обострений ЖКБ, названный холецисто-кардиальным синдромом, или кардиальным синдромом Боткина. Известно более 70 вариантов его течения (Ветшев П.С., 2005; Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов В.Н., 2002).

Для хирургов особый интерес представляет псевдокоронарный синдром (ПКС), когда на первый план выступают симптомы сердечной патологии, пусковым моментом которого является патология желчных путей – чаще всего острый холецистит или холедохолитиаз, а в некоторых случаях – острый панкреатит. От умения дифференцировать ПКС от истинного коронарного синдрома во многом зависит своевременный выбор тактики лечения и результаты. По литературным данным частота ХКС у лиц пожилого и старческого возраста колеблется от 10 до 60% (Виноградов В.В. и соавт., 1973).

Такой разброс связан с методами учета этого синдрома (ПКС) в клинике. До настоящего времени до конца не разработаны единые стандарты диагностики, дифференциальной диагностики, лечения ХКС и псевдокоронарного синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим данная работа посвящена изучению характера и частоты псевдокоронарного синдрома у больных с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Очевидна актуальность выработки алгоритма дифференциальной диагностики с истинным коронарным синдромом у лиц пожилого и старческого возраста, у которых часто отмечается патология сердца и желчных путей.

Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения холецисто-кардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования

1. Изучить характер боли при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Определить частоту холецисто-кардиального синдрома у больных с ЖКБ и острым холециститом.

3. Разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики билиарного и кардиального болевого синдрома.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения холецисто-кардиального синдрома.

Научная новизна

У лиц пожилого и старческого возраста определены особенности развития и лечения псевдокоронарного синдрома при остром холецистите и холедохолитиазе. Разработан алгоритм диагностических методов и пути дифференциальной диагностики. Определены тактика лечения, показания к различным видам оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза. Установлена высокая достоверность сонографических данных и биохимических показателей (Т-тропониновый тест) при проведении дифференциальной диагностики. Доказаны преимущества многоэтапных малоинвазивных вмешательств на желчных путях у больных с высоким операционно-анестизиологическим риском и полиморбидностью.

В ходе исследования разработаны рекомендации по проведению диагностики и дифференциальной диагностики псевдокоронарного (холецисто-кардиального) синдрома у лиц пожилого и старческого возраста. На большом клиническом материале определены особенности болевого синдрома в области сердца, изменений на ЭКГ, ЭХОКГ и биохимических показателей: Т-тропонинового теста, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

Установлено, что после ликвидации острых воспалительных изменений в желчных путях и достижения адекватного желчеоттока консервативными методами или оперативными вмешательствами отмечается положительная динамика со стороны сердечной патологии: коронарной боли, аритмии, артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 
   При остром холецистите и холедохолитиазе у 15–20% лиц пожилого и старческого возраста отмечается холецистокардиальный синдром (псевдокоронарный синдром).
   
2. 
   При остром панкреатите у геронтологических больных холецистокардиальный синдром отмечается в 5–10% наблюдений.
   
3. 
   Соблюдение алгоритма диагностических и дифференциально-диагностических методов позволяет своевременно установить точный диагноз и определить тактику лечения холецистокардиального синдрома.
   
4. 
   В подавляющем большинстве случаев при холецистокардиальном синдроме выявляется острый деструктивный холецистит, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство: микрохолецистостомия, холецистэктомия, а при холангиолитиазе – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литэкстракция.
   
5. 
   При выборе лечения холецистокардиального синдрома у геронтологических больных с полиморбидностью необходимо применять малоинвазивные и многоэтапные оперативные вмешательства.
   

Полученные в результате проведенной работы данные широко применяются в практической ежедневной работе в отделениях хирургии и кардиологии многопрофильных и скоропомощных Городских клинических больниц №№ 50 и 81, Департамента здравоохранения г. Москвы и в Главном клиническом госпитале МВД РФ, которые являются клиническими базами кафедры. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентов на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, а также семинарских занятиях курсантов ФПДО МГМСУ по неотложной хирургии.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. 
   XXII съезде хирургов Дагестана, 2010 г.
   
2. 
   II съезде хирургов южного федерального округа. Пятигорск, октябрь 2009 г.
   
3. 
   Научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области, декабрь 2009 г.
   
4. 
   Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, Нальчик, 2010 г.
   
5. 
   Славянско-Балтийском форуме, Санкт-Петербург, 2011 г.
   
6. 
   XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2010 г.
   
7. 
   Межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, факультетской хирургии № 2, общей хирургии, фармако-терапии и скорой медицинской помощи, урологии МГМСУ, февраль 2012 г.
   

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме и набор клинического материала. При участии автора большинству больных проведено комплексное обследование, работа и анализ медицинской документации. Личное участие автора при определении показаний к оперативному лечению, их выполнении и ведении послеоперационного периода и реабилитации больных составило 70%. Наблюдал всех больных в ранние и отдаленные сроки после оперативных вмешательств, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных. Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертации автор провел самостоятельно.

По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 6 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка 130 отечественных и 96 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами, 22 рисунками.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Дибиров Магомед Дибирович).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За 10 лет в ГКБ №№ 50 и 81 ДЗМ и Главный клинический госпиталь МВД РФ госпитализировано 9237 больных острым холециститом. Оперировано 7531 (81,5%). Пациентов пожилого и старческого возраста было 7060 (76%), из которых оперировано 6040 (86%). Больных пожилого возраста (60–74 лет) было 4236 (60%), старческого (75–90 лет) – 2754 (39%) и больных старше 90 лет – 70(1%). Мужчин было 2849(41%), женщин – 4211 (59%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Из таблицы 1 следует, что наибольшее количество больных было в возрасте 60–74 лет (60%), и с возрастом количество женщин растет от 57% в возрасте 60–74 лет до 82% – среди долгожителей.

При анализе исследуемой группы использовали клинико-морфологическую оценку острого холецистита, предложенную в 1986 г. академиком В.С. Савельевым, по которой различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных пожилого и старческого возраста. Сердечно-сосудистой система страдала у 65%, система дыхания – у 42%, сахарный диабет отмечен – у 28%, хронический панкреатит – у 13%, заболевания мочевыделительной системы – у 17%, цереброваскулярная недостаточность – у 14%, хронический колит – у 18%.

Из 7060 больных пожилого и старческого возраста у 225 (3,2%) выявлен холецисто-кардиальный синдром (ХКС). Больные с ХКС разделены на 3 клинические группы (табл. 2):

1. 
   ХКС – без патологии сердца,
   
2. 
   ХКС – с механической желтухой и панкреатитом,
   
3. 
   ХКС – при наличии ИБС.
   

Из 225 больных с болевым синдромом только в области сердца в кардиологическое отделение было госпитализировано 106, кардиореанимационное отделение – 80, а у остальных 39 были боли в правом подреберье, эпигастрии, в области сердца. Они были госпитализированы в хирургическое отделение после консультации терапевтом (кардиологом) в приемном отделении в случае исключения острого коронарного синдрома. Таким образом, из 225 больных 186 (82%) с ошибочным диагнозом: стенокардит – 116 (52%), инфаркт миокарда – 70 (31%) – были госпитализированы в кардиологическое или кардиореанимационное отделение, где им проводилось целенаправленное обследование для определения характера боли.

Исследование функции сердца и легких включало:

1. 
   Рентгенографию органов грудной клетки,
   
2. 
   Динамическую ЭКГ – 100%,
   
3. 
   Эхокардиографию – 78%,
   
4. 
   Изучение центральной гемодинамики (эходопплерография) – 57%,
   
5. 
   Определение кардиоспецифических ферментов (КФГ, ЛДГ) – 90%,
   
6. 
   Тропониновый тест – 100%.
   

У всех 225 больных с холецисто-кардиальным синдромом боль локализовалась преимущественно в области сердца, у части больных отмечалась иррадиация. Из 225 больных при тщательном опросе удалось выяснить наличие ЖКБ в анамнезе, подтвержденной УЗИ, у 175 (78%). Этот факт является объективным моментом, чтобы заподозрить холецисто-кардиальный синдром.

У 152 (67%) боли начинались с неприятных ощущений в эпигастральной области, верхней половине живота либо в параумбиликальной области. Боль у 186 (83%) сопровождалась тошнотой, у 104 (46%) – рвотой съеденной накануне пищей, у 50 (48%) из них в рвотных массах была желчь. Боль у 161 человека началась через 20–60 минут после приема пищи (72%).

Длительность болевого синдрома в области сердца до 1 часа была у 10 (4%), от 3 до 6 – у 162 (72%), более 6–12 – у 32 (14%). Характер боли приведен в таблице 3.

У большинства больных 72% болевой синдром в области сердца сохранялся до 6 часов.

Для купирования боли в области сердца больные самостоятельно до прибытия врачей скорой помощи принимали: валидол, валокордин, корвалол – 32 (14%), нитроглицерин – 45 (20%), но-шпа – 86 (38%), не принимали лекарств – 62 (28%).

Таким образом, 34% больных сами подозревали сердечный характер болевого синдрома, 38% – абдоминальный и только 28% не принимали мер по уменьшению боли.

После прибытия врачей скорой помощи 81% были произведены инъекции анальгина с димедролом в 9% был введен баралгин и у 10% – диклофенак. После снятия ЭКГ и ее анализа 52% был дан нитроглицерин под язык, трамал был введен у 7%, повторно анальгин с димедролом – у 36 (16%), гепарин был введен у 39 (17%), внутривенное введение нитратов проведено у 30 (13%). Ни в одном случае у больных не было кардиогенного шока, и не вводились наркотические анальгетики.

Астматический характер боли был у 47 (21%).

Обследование больных с ХКС проводили по разработанной кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Л. Верткин).

Матрица обследования больных

с холецисто-кардиальным синдромом

Выполнено

1. Анализ крови и мочи – 100%

2. R-графия грудной клетки – 100%

3. ЭКГ – 100%

4. ЭХО-КГ – 79%

5. Биохимический анализ крови:

общий белок – 100%

K, Na – 100%

АСАТ, АЛАТ – 100%

ЛДГ – 100%

креатинин, мочевина – 100%

глюкоза, билирубин – 100%

фибриноген – 78%

холестерин – 100%

КФК – 96%

Тропонин Т, Тропонин I – 72%

6. Суточное холтеровское мониторирование – 22%

7. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца – 12%

8. Консультация хирурга – 100%

9. УЗИ брюшной полости – 100%

10. РГПХГ, ЭПСТ – 12%

Большое значение в определении характера боли имеют динамическая ЭКГ со сравнением ее данных с предыдущими (амбулаторными изменениями на ЭКГ, т.к. речь идет о больных пожилого и старческого возраста).

Данные ЭКГ при ХКС

У 86% больных их 225 выявлены те или иные изменения на ЭКГ из них:

• 
  Диффузные изменения миокарда – 60%,
  
• 
  Смещение сегмента ST ниже изоэлектрической
  

отрицательный зубец Т – 42%.

У 72% изменения на ЭКГ носили хронический характер. Из-за патологии желчных путей ухудшение на ЭКГ по сравнению с амбулаторными данными отмечено у 28%.

Исследование электролитов крови показывает четкое небольшое увеличение натрия в сыворотке крови и снижение калия, что указывает на наличие и участие электролитных нарушений при ХКС. Что касается амилазы, то у 68 (30%) из 225 он был несколько повышен из-за реактивных и острых изменений в поджелудочной железе. Изменения на ЭКГ и аритмию также можно объяснить повышением протеолитической функции поджелудочной железы.

Аритмия была выявлена у 70 (31%) больных, характер аритмии представлен в таблице 4.
Таблица 4

Характер аритмий у пациентов с холецисто-кардиальным синдромом (n-70)

Желудочная экстрасистолия	22
Дыхательная аритмия	14
Мерцательная аритмия	21
Пароксизмальная тахикардия	13
Всего	70

После исключения острой патологии со стороны сердца всем больным проведена консультация хирурга, выполнено УЗИ брюшной полости, и после окончательного установления диагноза и причины болевого синдрома пациенты были переведены в хирургическое отделение.

Первостепенное значение в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей имеет УЗИ. Чувствительность метода в диагностике камней в желчном пузыре достигает 98–99%, в желчных протоках – 70–80% (табл. 5).

Таблица 5

Результаты УЗИ печени и желчного пузыря

при поступлении и через 12–24 часа

Показатели	При поступлении n-92	Через 12–24 часа n-92
Объем в мл Продольный размер, см Поперечный размер, см Толщина стенок, мм Слоистость стенок Паравезикальные изменения, % Множественные подвижные камни Одиночный камень Неподвижный камень в шейке желчного пузыря Камень в холедохе Билиарная гипертензия Явления панкреатита	98,6±74 10,2±5,8 6,6±1,4 7,8±0,9 84,8% 6,8±2,1 34,8% 18,5% 49,5% 23,9% 32,6% 33,7%	108±8,1 13,1±6,3 7,2±1,2 8,2±1,3 85,9% 10,2±2,2 34,8% 22,5% 45,5% 23,9% 45.7% 39,1%

Таблица 6

Характер патологии печени и желчных протоков

Кол-во Патология	n	%
Острый калькулезный холецистит Острый бескаменный холецистит Стеноз большого дуоденального сосочка и билиарная гипертензия Острый головчатый панкреатит Холедохолитиаз	136 36 12 13 28	60% 16% 5,3% 5,7% 13%
Всего	225
		К общему кол-ву больных n-225	К острому холецис- титу n-172
Осложнения: - деструктивный холецистит флегмонозный – 66 (63%) гангренозный – 28 (27%) перфоративный – 10 (10%) - эмпиема желчного пузыря - перфорация желчного пузыря - водянка желчного пузыря - паравезикальный инфильтрат - паравезикальный абсцесс - механическая желтуха - холангит легкой степени	104 21 8 26 44 29 35 12	46% 9,3% 3,5% 12% 19,5 13% 16% 5,3%	60% 12% 4,6% 15% 26% 17% 20% 7%
Осложнения:	279

Анализ таблицы 6 показывает, что самой частой причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит – 172 (76%) чел., из них у 104 (60%) имелась деструкция желчного пузыря. Второй по частоте причиной холецисто-кардиального синдрома является билиарная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом у 13%, далее следуют острый головчатый панкреатит у 5,7% и стеноз большого дуоденального сосочка – у 5,3%.

Отмечается довольно большое количество осложнений при деструктивном холецистите и осложнениях ЖКБ. Всего было 279 осложнений. У одного больного было несколько осложнений, что затрудняло выбор метода адекватного лечения и повышало риск оперативного лечения.

Для определения риска оперативного вмешательства и осложнений предложено много систем, шкал, степеней риска. Мы в своей практике для лиц пожилого и старческого возраста использовали систему прогнозирования, разработанную американским обществом анестезиологов (ASA).

Холецисто-кардиальный синдром в основном встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

В алгоритм обследования холецисто-кардиального синдрома входят:

1. 
   ЭКГ и ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ,
   
2. 
   Определение биохимических маркеров некроза (КФК, тропонин, ЛДГ),
   
3. 
   R-графия грудной клетки,
   
4. 
   УЗИ брюшной полости,
   
5. 
   ЭГДС,
   
6. 
   КТ,
   
7. 
   Лабораторный контроль.
   

1. 
   Успешная консервативная терапия. Купирование воспалительного процесса и перевод больного на плановое хирургическое лечение.
   
2. 
   При деструктивных формах холецистита и неэффективности консервативной терапии одно- или двухэтапное хирургическое лечение.
   

Остальные 180 оперированных больных были распределены по степени риска ASA (табл. 7).

Из 180 оперированных больных 67% имели риск 3 и 4 степени, в связи с чем они были разделены на 2 группы. В первой группе выполнены одномоментные операции; во второй – в два этапа.

Вмешательство	Абсолютное число		Относительно холецистэкто- мий		К общему количеству
Холецистэктомия:
1. МХЭ	48		48%		46%
2. Лапароскопическая	64%		64%
	16		16%
3 Традиционная
	36		36%		26%
Итого:					72%
Холецистэктомия через мини-
доступ холедохолитотомия,	11				8%
дренирование по КЭРУ
Традиционная
холецистэктомия,
холедохолитотомия,	7				5%
дренирование по КЭРУ
Холецистэктомия
холедохолитотомия:
Через мини доступ	12				9%
Традиционным доступом	8				6%
Итого					28%
Всего	138				100%

Из них малотравматичные (мини-доступ, лапароскопический) операции выполнены у 63% и только у 37% выполнены операции через традиционный подреберный и срединный доступ. Из 138 оперированных больных умерло в ближайшем послеоперационном периоде 8 (6%). Причины смерти были следующими: у 2 – тромбоэмболия легочной артерии, 2 – холангиогенные абсцессы печени (1) и билиарный сепсис (1) инфаркт миокарда – 1 и печеночно-почечная недостаточность – 1.

Из анализа летальности отмечено, что из 8 больных только один умер от сердечно-сосудистых осложнений.

Двухэтапные операции – 2-я группа

Из-за тяжести состояния при III и IV степени риска по ASA 2-х этапные операции выполнены у 42 (24%) больных (табл. 9).

Количество Характер операции	n			%
Холецистостомия (n-30)
- под УЗИ наведением	14
- лапароскопически	4	30		71%
- через мини доступ	12
- ЭПСТ, литэкстрация + назобилиарное
дренирование		7		17%
- ЭПСТ, стентирование холедоха		5		12%
Всего	42			100%

Из 30 больных с холецистостомой и 7 больных с эндоскопической санацией общего желчного протока второй этап выполнен только у 20 (54%). Остальные больные отказались от второго этапа и были выписаны с функционирующей холецистостомой на амбулаторное наблюдение.

1. 
   Болевой синдром в области сердца при ЖКБ, остром холецистите, желчной гипертензии и остром панкреатите протекает по типу острого коронарного синдрома и встречается у 3,2% больных. При этом должна быть исключена острая коронарная патология по составленному алгоритму. При холецисто-кардиальном синдроме после начала лечения в кардиологических отделениях через 12–24 часа болевой очаг смещается в правое подреберье (85%) и эпигастральную область, а сонографические данные позволяют установить патологию желчных протоков.
   
2. 
   Причиной холецисто-кардиального синдрома является острый холецистит – у 76% больных и билиарная гипертензия вследствие холедохолитааза – у 13%, головчатого панкреатита – у 5,7% и стеноза большого дуоденального сосочка – у 5,3%.
   
3. 
   Составленный диагностический алгоритм, включающий динамическую ЭКГ, ЭхоКГ, определение биохимических маркеров некроза (ЛДГ, КФК, и Т-Тропониновый тест) и выполнение УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной системы, позволяет быстро в течение 12–24 часов установить диагноз холецисто-кардиального синдрома.
   
4. 
   При холецисто-кардиальном синдроме на фоне осложнений ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста методом выбора является срочная (в условиях отсутствия перитонита) операция в 1–3 сутки. Промедление оперативного вмешательства при ХКС на фоне ИБС и особенно сахарного диабета может привести к серьезным осложнениям со стороны билиарной системы и сердечных функций ввиду развития синдрома «взаимного отягощения».
   
5. 
   Устранение причин псевдо-кардиальных болей при осложнениях ЖКБ (острый холецистит, желчная гипертензия, острый панкреатит) приводит к исчезновению сердечных болей у 85% и аритмии у 68%.
   

1. 
   Всем больным пожилого и старческого возраста с болями в области сердца после снятия острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда необходимо срочно выполнить ультрасонографию желчных путей.
   
2. 
   При обнаружении патологии желчного пузыря и желчных протоков хирург совместно с кардиологом определяет связь болевого синдрома с патологией желчных путей.
   
3. 
   При неэффективности консервативной терапии по срочным показаниям больным с холецисто-кардиальным синдромом необходимо выполнить оперативное лечение.
   
4. 
   При декомпенсации сердечной недостаточности и III–IV степени риска по ASA показаны этапные миниинвазивные оперативные вмешательства: 1-й этап – одномоментные или пролонгированные дренирования путем микрохолецистомии; 2-й этап – радикальные операции.
   
5. 
   В зависимости от вида, характера патологии и операционно-анестезиологического риска выполняются по показаниям: холецистэктомия, дренирование желчного пузыря и желчных путей под УЗИ наведением, лапароскопически, операция из мини-доступа или этапные вмешательства по ликвидации билиарной гипертензии, ЭРХПГ, ЭПСТ, литэкстракция.
   

1. 
   Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Атаев Т.А., Габибов Р.М, Исаев А.И., Кочуков В.П. Микроциркуляторные нарушения слизистой оболочки желудка и 12 п.к. при механической желтухе доброкачественного генеза // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – № 1. – С. 8–9.
   
2. 
   Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Исаев А.И., Габибов Р.М. «Особенности лечения острого холецистита на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 1. – С. 91–92.
   
3. 
   Дибиров М.Д., Юанов А.А., Швыдко В.С., Костюченко М.В., Габибов Р.М. Особенности хирургической тактики, профилактики и лечение осложнений при остром холицистите у лиц старческого возраста // Инфекции в хирургии. – 2010. – № 2. – Т. 8. – С. 12–14.
   
4. 
   Дибиров М.Д., Барсуков М.Г., Юанов А.А., Габибов Р.М. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы // Мат. межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». – Нальчик, 2010. – С. 70–71.
   
5. 
   Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Юанов А.А., Габибов Р.М. Выбор метода лечения механической желтухи // Мат. межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». – Нальчик, 2010. – С. 71–72.
   
6. 
   Дибиров М.Д., Исаев А.И., Юанов А.А., Габибов Р.М. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц» // Мат. Х научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. – 2009. – С. 115–116.
   
7. 
   Дибиров М.Д., Исаев А.И., Юанов А.А., Габибов Р.М. Пути улучшения результатов лечения желчно-кишечной болезни и ее осложнений у лиц пожилого возраста и старческого возраста // Мат. Х научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. – 2009. – С. 119–121.
   
8. 
   Дибиров М.Д., Исаев А.И., Габибов Р.М., Костюченко М.В., Михайлин А.А. Нарушение микроциркуляции слизистой оболочки желудка и 12 п.к. у больных с нарушением оттока желчи и методы их коррекции // Мат. Х научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. – 2009. – С. 138–139.
   
9. 
   Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов Р.М. Хирургическая тактика при холецистокардиальном синдроме у лиц пожилого и старческого возраста // Гастроэнтерология. Материалы 13-го Славяно-Балтийского форума. – Санкт-Петербург, 2011. – № 2–3. – С. 24–25.
   
10. 
    Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов Р.М. Патогенетические методы профилактики и лечения гепаторенальных нарушений при панкреонекрозе // Альманах института им. А.В. Вишневского. Мат. международного конгресса хирургов-гепатологов. – 2011. – № 2. – Т. 6. – С. 184–185.
    
11. 
    Габибов Р.М., Газимагомедов Г.Р., Абдурахманов А.М., Эльдерханов М.М. Холицисто-кардиальный синдром у лиц пожилого и старческого возраста // Мат. ХХХII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2010. – С. 71–72.
    
12. 
    Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов А.А., Габибов Р.М., Титова Е.А. Маркеры стадий гепатопатии у больных оперированных на органах брюшной полости // Мат. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2010. – С. 203.
    
13. 
    Костюченко М.В., Исаев А.И., Юанов А.А., Титова Е.А., Габибов Р.М. Комплексная ранняя детоксикация, как способ профилактики гепаторенального синдрома в экстренной хирургии // Мат. XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2010. – С. 204.
    
14. 
    Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Карсатьян Г.С., Федоров В.П., Фесенко Т.А., Габибов Р.М. Место цефалоспоринов IV поколения (цефарин) в лечении больных острым холициститом // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14. – № 4. – С. 34–38.
    
15. 
    Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов Р.М. и др. Методы динамического контроля за нарушениями функции печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Российского государственного медицинского государственного университета. – 2011. – № 2. – С. 17–20.
    
16. 
    Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанов Ю.М., Габибов Р.М. Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите // Украинский журнал хирургии. – 2011. – № 2. – С. 40–44.
    
17. 
    Дибиров М.Д., Габибов Р.М., Костюченко М.В. Нухов Р.Р., Рамазанов Ю.И., Швыдко В.С., Радивилов Б.И., Ашимова А.А., Бекеров Б.М. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопанкриатокардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста // Московский хирургический журнал. – 2011. – 5(21). – С. 15–19.