Методические рекомендации для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

8. Наследственность.

Генетически наследственная низкая кариесрезистентность зубных тканей в развитии раннего детского кариеса молочных зубов часто преувеличивается. Строение молочных зубов, свойства эмали молочных зубов генетически детерминированы, что потенциально, но не неизбежно, может увеличивать предрасположенность молочных зубов к кариесу. Увеличение риска раннего кариеса молочных зубов при наследственной предрасположенности может быть компенсировано профилактикой и своевременным лечением кариеса у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста отмечается высокая скорость слюноотделения и низкая вязкость слюны. Это обеспечивает хорошее самоочищение полости рта, но при условии рационального в соответствии с возрастом ребенка питания. Если ребенок в достаточном количестве употребляет твердую пищу, соблюдается режим кормления и у ребенка нет ретенционных пунктов для образования зубного налета, то, как правило, обильного отложения зубного налета у детей этой возрастной группы не отмечается. Нарушение режима кормления ребенка, несвоевременное введение в рацион твердой пищи, отклонения в правильном формировании челюстей, дефекты твердых тканей зубов различного происхождения, невыполнение гигиенических мероприятий в полости рта, соответственно возрасту ребенка являются факторами, предрасполагающими к отложению зубного налета и появлению кариеса.

Доказано, что вероятность возникновения кариеса у детей самым тесным образом связана с социальным статусом семьи, низким уровнем санитарно-гигиенических знаний у родителей. Родители должны быть заинтересованы в проведении адекватной гигиены полости рта ребенка, ограничивать употребление ребенком кариесогенной пищи, своевременно и регулярно приводить ребенка на стоматологический осмотр.

Формирование аутомикрофлоры желудочно-кишечного тракта новорожденного в основном зависит от типа вскармливания. При грудном вскармливании у здоровых доношенных детей формируется полноценный кишечный микробоценоз с большим превосходством бифидофлоры над другими микробами. Стимуляторы роста бифидобактерий содержатся только в грудном женском молоке. При искусственном вскармливании становление полноценной микрофлоры кишечника существенно задерживается. Фактически вместо нормального состава микробоценоза кишечника формируется дисбиоз. Положение усугубляется также отсутствием факторов местной антиинфекционной защиты ребенка – секреторного иммуноглобулина, лактоферина, лизоцима, лактопероксидазы, интерферона, лимфоцитов и макрофагов. Эти уникальные компоненты также есть только в женском грудном молоке [11]. Доказано, что частота общих и инфекционных заболеваний, частота возникновения кариеса у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании в несколько раз выше, чем у детей, вскормленных материнским молоком. Также смеси для искусственного вскармливания детей содержат большое количество углеводов. Характер прикорма, частота кормления через каждые 4 часа, создают условия для почти постоянного контакта зубов с углеводами, что способствует появлению и быстрому прогрессированию кариозного процесса. При искусственном вскармливании с рождения и при раннем искусственном вскармливании до 3 месяцев зубы у детей поражаются кариесом чаще, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании до 6 месяцев. Особую проблему представляет собой так называемый "бутылочный кариес". Частое кормление из бутылочки, особенно ночью, вызывает попадание в рот ребенка легко ферментируемых углеводов, которые остаются там на всю ночь, питая бактерии и вызывая кариес. "Бутылочный кариес" – это очень быстро развивающийся кариес, возникающий в 2,5-15% случаев. Он характеризуется поражением передних 4-6 зубов и проявляется характерным коричневатым налетом. Позже поражение может распространиться и на жевательные зубы как верхней, так и нижней челюсти. Имеет значение нарушение режима кормления ребенка, несвоевременное введение в рацион твердой пищи, несвоевременное введение прикорма (творог, соки, овощное и фруктовое пюре), так как эти продукты являются основным источником микроэлементов, необходимых для формирования кариесоустойчивости зубов.

Считается, что грудное вскармливание до первого года жизни ребенка, оказывает положительное влияние на молочные зубы. Но длительное, более одного года, грудное вскармливание должно обязательно сопровождаться питанием ребенка, компонентом которого должна быть твердая пища. Употребление твердой пищи очищает молочные зубы ребенка и положительно влияет на состав слюны, уменьшает избыток молочнокислых бактерий. Наличие штаммов бактерий S. mutans в слюне матери сильно увеличивает риск развития кариеса у детей, находящихся на грудном вскармливании.

К ним относится воздействие на организм экстремальных температур, в результате чего может возникнуть тепловой удар, переохлаждение или отморожение. Когда организм нагревается, гипоталамус перераспределяет кровоток таким образом, что усиливается кровообращение в коже; то есть жид­кость, содержащаяся в организме, перемещается ближе к поверхности тела. Таким способом гипота­ламус пытается усилить теплоотдачу и снизить температуру внутри организма. Если температура становится очень высо­кой и регулирующие механизмы не способны ее снизить, то ребенок заболевает. Дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно заболеваниями легких и сердца, больше других склонны к перегреванию ор­ганизма. Переохлаждение развивается у детей, если они играют на морозе больше часа, а одежда их про­питана влагой от пота, дождя или снега. Частые переохлаждения приводят к простудным заболеваниям, что значительно ослабевает иммунную систему ребенка. Наибольший риск отморо­жения или общего переохлаждения имеется у детей, которые сильно утомлены, физически неактивны, плохо питаются или у слишком худых детей с недо­статочной жировой прослойкой под кожей. Кроме того, плохо переносят холод дети, страдающие рас­стройствами кровообращения вследствие каких-либо заболеваний. В результате хронических экстремальных воздействий на организм ребенка нарушается деятельность эндокринных желез и иммунной системы, что может повлиять на минерализацию твердых тканей молочных зубов.  

Из факторов, влияющих на здоровье детей, следует отметить неблагополучный психологический микроклимат в семье. Конфликты родителей и других членов семьи на глазах у ребенка, вызывают у него стресс. Негативное влияние стресса имеет кратковременный характер и продолжительный, т.е. влияет на здоровье ребенка на протяжении многих лет. Гормональная и иммунная системы ребенка ослабевают, он становится восприимчив к различным заболеваниям и травмам. Ученые сравнивали количественное содержание антител во время инфекционного заболевания у детей, не сталкивавшихся никогда со стрессовыми ситуациями, и у детей, которые пережили стресс. Обнаруженные во время инфицирования организма антитела у детей, испытывавших стресс, позволили сделать вывод о том, что психическое состояние оказывает непосредственное влияние на иммунную систему. Неблагополучный психологический микроклимат в семье также может вызвать у ребенка длительное психическое напряжение, которое приводит к снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям, высокому артериальному давлению и заболеваниям сердца. Сдвиги в гормональной и иммунной системах ребенка на определенных этапах роста и развития влияют на минерализацию и кариесрезистентность молочных зубов.

Возникает при наличии комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов у матери в период беременности. Это могут быть системные заболевания беременной, острые инфекционные заболевания, стрессы, интоксикации, поздние токсикозы, осложненная беременность, тяжелые роды и др.

Частые простудные заболевания, рахит, диспепсии, эксудативный диатез, гастроэнтероколиты, дисфункции эндокринных желез, корь, скарлатина, дифтерия, дизентерия, воспаление легких, коклюш и др. оказывают влияние на минеральный обмен в организме ребенка, что выражается в нарушении первичной минерализации и созревании твердых тканей постоянного зуба.

Системные заболевания (особенно патология желудочно- кишечного тракта), онкопатология и др. оказывают неблагоприятное влияние на формирование всех тканей будущего зуба, а также обызвествление эмали и дентина.

Фториды и другие микроэлементы в физиологических дозах необходимы для растущего организма. Фторид воздействует на эмаль зуба и бактерии зубного налета. Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то: эмаль становится более прочной, фиссуры менее глубокими и более широкими. Если фторид поступает после прорезывания зубов, то: снижается растворимость эмали; происходит реминерализация частично деминерализованной эмали. Воздействие фторида на зубной налет приводит к нарушению метаболизма патогенных бактерий и не влияет на нормальную микрофлору полости рта, результатом чего является снижение кариесогенности элемента. Соединения фтора в слюне и налете ингибируют транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов, формирующих матрицу зубного налета. Низкие концентрации фторида способны подавлять активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот. Общий прием фторидов не должен превышать 0,1 мг/кг массы тела в день, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей.

Фиссуры  - естественные углубления на жевательных поверхностях зубов глубиной 0,25-3 мм, с более длительным периодом минерализации эмали по сравнению с другими зубными поверхностями. Установлен важный для практики факт, что во всех случаях полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в срок до 2 лет [1]. С изменением питания современного человека фиссуры превратились в одну из причин возникновения кариеса зубов. Этому способствуют минимальная 0,1-0,3 мм толщина эмали на дне фиссуры, анатомические особенности фиссур. При наличии глубоких или каплеобразных фиссур на зубе скапливается зубной налет и формируются зубные бляшки, что со временем приводит к кариесу. Существует прямая зависимость между уровнем минерализации эмали фиссур и риском возникновения фиссурного кариеса. В глубоких и каплеобразных фиссурах с низким уровнем минерализации, развитие кариеса может начинаться практически на фоне прорезывания коронки постоянного зуба.

У подростков часто встречаются врожденные и наследственные зубочелюстные аномалии. К ним относятся аномалии формы и расположения зубов, аномалии зубного ряда, аномалии соотношения зубных рядов. Также раннее удаление молочных зубов вследствие кариеса приводит к смещению соседних зубов и нарушениям прорезывания постоянных зубов. [1] Вредные привычки у детей и подростков также являются одной из причин возникновения и развития зубо-челюстных аномалий и деформаций. Они способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, смещению челюсти, вызывают нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Эти нарушения закрепляются с возрастом и нередко приводят к изменению формы лица. К вредным привычкам в стоматологии относятся зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое). У детей с вредными привычками частота зубочелюстных аномалий значительно больше, чем у детей, не имеющих их в анамнезе [1]. Зубочелюстные аномалии приводят к нарушению функции жевания и самоочищения полости рта, образованию ретенционных пунктов для скопления зубного налета, что является элементом кариесогенной ситуации в полости рта.

Дети, находящиеся на ортодонтическом лечении и в ретенционном периоде после окончания ортодонтического лечения, требуют пристального внимания при обследовании. В местах соприкосновения ортодонтических конструкций с тканями зуба появляются очаги деминерализации. Даже незаметные стадии очаговой деминерализации без соответствующей местной фторпрофилактики быстро переходят в кариес.

Местная гипоплазия постоянных зубов, флюороз, эрозии, медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов, ушибы, вывихи, некрозы – это заболевания с повреждением структуры твердых тканей зуба, в результате нарушения его минерализации, возникшие по разным причинам. При наличии кариесогенной ситуации в полости рта возможны осложнения этих поражений кариозным процессом.

Если состояние зубов у маленьких детей полностью контролируется родителями, то старшие дети заняты другими проблемами и обращают на здоровье своих зубов минимум внимания, не понимая последствий этого. Увеличение мягкого зубного налета, твердых зубных отложений - зубных камней, зубных бляшек, может происходить при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта или полном отсутствии индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта, что способствует появлению кариеса.

Растущий организм ребенка должен получать в полном объеме все полезные и необходимые вещества с продуктами питания. Рекомендовано употреблять больше свежих овощей, фруктов, молока, творога. Нужно обратить внимание на режим и качество потребления легкоусвояемых углеводов: какую часть пищи составляют сахар, конфеты, в какое время суток они принимаются, в каком виде (в виде жидких блюд, печенья, пирожных, липких конфет и т. д) [1]. Подростки часто полноценный прием пищи заменяют некачественными, несбалансированными продуктами питания («Чипсы», «Кола» и др.). [1] Важна также форма принятия пищи, обладающей способностью очищать зубы и полость рта (морковь, репа, яблоки, и др.). Это улучшает кровоснабжение органов полости рта, их функцию, резистентность к кариесу. [1] Важную роль играет определение содержания фтора в питьевой воде и определение уровня снабжения им организма ребенка. Пониженное содержание фтора (менее 0,8 мг/л) является фактором риска возникновения кариеса. Необходимо выяснить уровни потребления населением чая, его сортов, т.к. известно, например, что население южных районов получает достаточное количество фтора именно с зеленым чаем, где его содержание высоко. Большое количество употребляемого чая даже в местностях с низкой концентрацией фторидов в воде полностью обеспечивает потребность организма фтором. Приготовление продуктов в алюминиевой посуде значительно снижает содержание фтора в еде, поскольку алюминий cвязывает фтор из пищевых продуктов. Определенное значение имеет уровень жесткости питьевой воды. Мягкая вода с низким содержанием кальция (0-3 мг-экв/л) способствует возникновению кариеса зубов.

Низкий уровень солнечной инсоляции, повышенная суровость и экстремальность климата приводит к гиповитаминозу С, Д, нарушению кальциевого обмена, что влечет за собой понижение резистентности к кариесу [1].

При несоблюдении режима работы на компьютере, могут возникнуть компьютерные некрозы, которые нарушают структуру твердых тканей зуба и в дальнейшем осложняются кариозным процессом. В последнее время появились данные о прямой связи заболевания кариесом с излучением компьютера. У спортсменов интенсивное глубокое дыхание холодным воз­духом препятствует сохранению внутреннего тепла в организме. При выполнении ребенком на холоде интенсивных физических упражнений, создается большая нагрузка на сердце. При повышенной физической активности в ус­ловиях чрезвычайно высокой температуры и влажно­сти может развиться тепловой удар. При этом механизмы температурной регуляции в организме ребенка приходят в полное расстройст­во. В наибольшей степени к тепловому удару склон­ны больные дети, дети, принимающие какие-либо лекарства, и дети, страдающие расстройствами кро­вообращения вследствие таких заболеваний, как са­харный диабет и болезни сосудов. При тепловом ударе развиваются достаточно грозные симптомы: слабость, головокружение, тошнота, мышечные су­дороги, отсутствие потоотделения, высокая лихорад­ка (часто температура тела превышает 41,1° С), вы­сокое артериальное давление, сильное сердцебиение, потеря сознания и развитие комы.

9. Десятниченко К.С., Леонтьев В.К. О механизме взаимосвязи ротовой фазы пищеварения, состояния полости рта и желудочной секреции // Институт стоматологии.-2007.- №3.- С. 102-103. © Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал).-

№7(15).- 2012 .

10. Кисельникова Л.П. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: обоснование этиопатогенетических подходов к профилактическому лечению. Кисельникова Л.П., Зотова Т.Е., Кружалова О.А., Ожгихина Н.В., Хощевская И.А. - Детская стоматология и профилактика. -2007. -№2.- С. 19-22.