Клинико-организационный эксперимент в Абакане по внедрению тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда

В.В.Баев, П.А.Воробьев

(Абаканская городская клиническая больница, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова)

* Текст доклада на Международном Конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», г. Хабаровск)

Ограниченные объемы финансирования бюджетно-страховой системы здравоохранения наряду с постоянным ростом номенклатуры зарегистрированных лекарственных средств и широким использованием препаратов с недоказанной эффективностью, вызывают необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение специальных методик, направленных на рационализацию использования лекарственных средств. Одной из таких методик является клинико-экономический анализ, представляющий сравнительную оценку клинической эффективности и экономической целесообразности применения различных медицинских технологий. Использование результатов клинико-экономических исследований в условиях клинической практики, предполагает выбор оптимальных с клинической и экономической точек зрения технологий для конкретного пациента. Особая актуальность проведения клинико-экономических исследований в конкретных областях здравоохранения обусловлена появлением большого количества инновационных дорогостоящих высокоэффективных медицинских технологий наряду с существующими дешевыми, высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией населения, ведущие к значительным экономическим потерям.

Одной из областей современного здравоохранения, характеризующейся высокой медико-социальной значимостью, являются болезни системы кровообращения. Высокая распространенность, смертность и инвалидность, связанная с болезнями системы кровообращения, обуславливает поиск новых рациональных методов диагностики и лечения этих заболеваний. Оптимизация подходов к терапии инфаркта миокарда является важной медицинской и экономической задачей. Необходимо определение пределов применения дорогостоящих препаратов с позиций анализа затраты-эффективность.

Тромболитическая терапия, проведенная в первые 6 часов от развития ангинозного приступа, предотвращает 30 смертей на 1000 больных. Поэтому, при отсутствии противопоказаний у больных с клиническими и электрокардиографическими признаками окклюзии коронарной артерии показана экстренная тромболитическая терапия.

Актилизе по сравнению со стрептокиназой приводит к меньшей частоте развития ретромбоза, достоверно меньшему ремоделированию левого желудочка, меньшей частоте развития хронической сердечной недостаточности и смертности, вследствие инфаркта миокарда, а главное, обеспечивает возможность повторного введения при необходимости из-за отсутствия антигенных свойств. Вместе с тем ее применение ограничено крайне высокой стоимостью препарата по сравнению со стрептокиназой.

Очевидно, что такое положение вещей требует создания единой методологии ведения больных с острым инфарктом миокарда. Настоящее исследование позволяет четко обосновать выбор медицинских услуг и лекарственных средств для стандарта медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и протокола ведения больных с инфарктом миокарда.

В рамках настоящего исследования на базе кардиологического отделения Абаканской городской клинической больницы проводился клинико-организационный эксперимент по применению тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда. Полученные результаты сравнивались с результатами с практикой ведения больных в этом же отделении до начала эксперимента.

Анализ деятельности кардиологического отделения Абаканской городской клинической больницы показал, что, несмотря на выполнение всех плановых показателей использования коечного фонда, имела место неполная укомплектованность отделения медицинскими кадрами, в частности средним и младшим персоналом. В течение периода наблюдения отмечался рост количества пациентов, прошедших через кардиологическое отделение от 1134 в 2001 году до 1445 в 2005 году. Стенокардия и гипертоническая болезнь занимали ведущие ранговые места в нозологической структуре отделения. Отмечалась тенденция к росту крупноочаговых и повторных инфарктов миокарда. Показатели летальности возрастали на протяжении 5 лет. Ведущей причиной смерти в отделении в течение 5 лет был инфаркт миокарда.

С учетом данных клинико-экономического ретроспективного исследования были разработаны и внедрены в практику рекомендации по оптимизации ведения больных с острым инфарктом миокарда. На этапе внедрения проводились обучающие семинары с медицинским персоналом различных отделений, бригадами «скорой помощи», разбор конкретных историй болезни. Результаты клинико-организационного эксперимента в Абакане оценивались за период 2004-2005г.

Клинико-экономические показатели претерпели существенные изменения. АВС анализ медицинских услуг показал, что наиболее затратная категория во всех группах – это услуги, входящие в расчет стоимости «койко-дня». Однако, в отличие от смешанной группы регионов России, где 80% затрат составляли 1 – 2 услуги (в группах «Актилизе» и «Стрептокиназа» - койко-день и коагулограмма, а в группе «Типичная практика» только койко-день), в Абакане во всех изучаемых группах 80% затрат составили 6 наименований медицинских услуг (кроме вышеперечисленных, всем проводились ЛФК, ЭХОКГ, многим – реанимационные пособия). Сократилось количество необоснованных исследований, таких как анализы на гепатит, ВИЧ-инфекцию. С 2005 года более чем половине больных выполнен тропониновый тест.

Согласно полученным данным, наибольшее количество финансовых средств потребовала группа «Актилизе» за счет высокой стоимости этого тромболитика. Наименьшие затраты были в группе, где тромболитическая терапия не применялась. В Абакане за период наблюдения пациентам было назначено 27 препаратов по торговым наименованиям или 26 лекарственных средств по международным непатентованным наименованиям. В структуре затрат на фармакотерапию наибольшие затраты в группе «Актилизе» приходились на одно лекарственное средство – актилизе (91% затрат на лекарства). На втором месте – надропарин кальция (фраксипарин), гепарин натрия (гепарин). При применении стрептокиназы 77,06% затрат потребовали 6 лекарственных средств: гепарин натрия, стрептокиназа, нитроглицерин, глюкозо-инсулин-калий-магниевая смесь, физиологический раствор и изосорбид динитрат.

Без тромболизися 77,65% затрат пришлось на 6 лекарственных средств: гепарин натрия, нитроглицерин, апротинин, глюкозо-инсулин-калий-магниевая смесь, надропарин кальция и физиологический раствор.

В результате внедрения в практическую работу кардиологической службы Республики Хакасия новых технологий (клинико-экономический анализ, стандарты ведения больных, основанные на доказательствах) получены реальные результаты: снижение койко-дня как в целом, так и при остром инфаркте миокарда с 24 в 2001 г. до 17,5 в 2005 г., увеличение числа пролеченных больных (увеличилось и число больных острым инфарктом миокарда со 143 до 166), снижение летальности при остром инфаркте миокарда с 18,3% в 2001 году до 16,2% в 2005 г.

Тромболизис проводился в 2001-2002 гг. у единичных больных (всего 6 случаев- 1,8%), а за 2004-2005 гг. - 50 пациентам с острым инфарктом миокарда проведена тромболитическая терапия препаратом актилизе и 62 – стрептокиназой, общее число таких пациентов достигло 36% (в 2005 г.- 63%).

Состав затрат 2001 г. отличается от таковых в 2005 г.: применение лекарственных средств с недоказанной эффективностью (не входящих в Перечень ЖНВЛС) сократилось к 2005 г. с 12,3% до 4,53% случаев, необоснованное назначение большого спектра лекарственных средств и медицинских услуг снизилось с 8,3% до 0,86% затрат.

Следует отметить, что структура организации медицинской помощи, кадровый состав отделения, оснащенность оборудованием существенно не изменились. Следовательно, изменение качественных показателей в ведении больных острым инфарктом миокарда связано с применением управленческих технологий, основанных на результатах клинико-экономических исследований.

Применение тромболизиса препаратом актилизе ограничено его высокой ценой. Данное исследование показало, что разница в 57 раз между стоимостью препаратов актилизе и стрептокиназа в количестве, необходимом для лечения 1 больного существенно сглаживается при учете и сравнении всех затрат на пациента, связанных с его лечением в стационаре – лечение с применением актилизе требует затрат на 1 пациента всего в 6,5 – 7 раз больших, чем лечение с применением стрептокиназы. Результаты клинико-экономического анализа показали, что затраты на 1 случай достижения положительного эффекта от лечения при тромболизисе актилизе по различным критериям эффективности в 5 – 7 раз превышает затраты на 1 случай эффективности при применении стрептокиназы. Это делает приемлемым применение актилизе для проведения тромболизиса, особенно с учетом невозможности повторного использование препаратов, содержащих стрептокиназу.

При применении актилизе достоверно реже развивается сердечная недостаточность и выявляется ранняя постинфарктная стенокардия, чем при применении стрептокиназы. Следовательно реже возникает потребность в постоянной терапии, и последующих затратах, связанных с лечением этих состояний. Неизвестна истинная стоимость ведения больного с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда, хотя очевидно, что длительное применение ингибиторов АПФ и диуретиков, составляющих основу современного лечения этой патологии, ляжет достаточно значимым дополнением на соответствующий бюджет, так как эти пациенты войдут в группу инвалидов, обеспечивающихся амбулаторно лекарствами за государственный счет. Менее затратна постинфарктная стенокардия (бета-блокаторы и нитраты), хотя и она потребует значительных финансовых затрат. Таким образом, снижение частоты сердечной недостаточности и постинфарктной стенокардии при применении актилизе является дополнительным экономическим аргументом в пользу применения этого тромболитика, даже несмотря на то, что в рамках настоящего исследования экономическое бремя этих заболеваний не изучалось.

В рамках настоящего исследования не изучена также частота случаев, в которых возникает необходимость повторного тромболизиса, что особенно важно, так как стрептокиназу повторно в ближайшие 2 года, в отличие от актилизе, назначать нельзя. В этих случаях применение актилизе неизбежно и целесообразность введения не может быть обусловлена экономическими соображениями.