Канис-терапия при дцп детские церебральные параличи (дцп)

Причина любых церебральных параличей – патология в коре, подкорковых областях, в капсулах или стволе головного мозга. Принципиальное отличие ДЦП от других параличей – во времени возникновения и связанного с этим нарушения редукции позотонических рефлексов, характерных для новорождённых.

Впервые подробно подобными нарушениями занялся в 1830-х выдающийся хирург Джон Литтл, когда читал лекции по родовым травмам. В 1853 году он опубликовал труд под названием "On the nature and treatment of the deformities of the human frame". В 1861 году в докладе, представленном на заседании Акушерского общества Лондона, Литтл заявил что асфиксия, вызванная патологией в родах, приводит к повреждению нервной системы (он имел в виду – спинного мозга) и развитию спастичности и плегии в ногах. Тем самым он первый описал то, что сейчас известно как одна из форм спастического детского церебрального паралича – спастическая диплегия. В течение длительного времени она называлась болезнью Литтла. В 1889 году Ослер опубликовал книгу "The cerebral palsies of children", введя термин «церебральный паралич» (в его англоязычном варианте – «cerebral palsy»). Вслед за Литтлом, в течение более чем века, основной причиной ДЦП считалась асфиксия в родах. Хотя ещё в конце XIX века с этой концепцией не согласился Фрейд, заявив, что патология в родах является лишь симптомом более ранних нарушений плода. Фрейд обратил внимание, что многие дети, которые пострадали от гипоксии, продолжали нормально развиваться без появления ДЦП. Фрейд, будучи неврологом, заметил связь между ДЦП и другими нарушениями: умственной отсталостью и эпилепсией. В 1893 году им был введён термин "детский церебральный паралич" ("infantiler zerebrallaehmung"), а в 1897 году он высказывал предположения, что данные поражения связаны больше с нарушением развития мозга ещё во внутриутробном периоде. На практике выводы Фрейда подтвердились в 1980-х. Именно Фрейд, на основании своих работ в 1890-х объединил различные нарушения, вызванные ненормальным развитием головного мозга, под одним термином и создал первую классификацию детского церебрального паралича. На основании этой классификации были составлены все последующие.

Термин "детский церебральный паралич" не следует смешивать с термином «детский паралич» — устаревшим обозначением последствий эпидемического полиомиелита.

Формы ДЦП

На территории России часто применяется классификация детского церебрального паралича по К.А.Семеновой (1973). В настоящее время по МКБ-10 используется следующая классификация:

(При большей выраженности двигательных расстройств в руках может использоваться уточняющий термин "двусторонняя гемиплегия")

G80.0 Одна из самых тяжелых форм ДЦП, являющаяся следствием аномалий развития головного мозга, внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. У недоношенных основной причиной при перинатальной гипоксии является селективный некроз нейронов и перивентрикулярная лейкомаляция; у доношенных - селективный или диффузный некроз нейронов и парасагиттальное поражение мозга при внутриутробной хронической гипоксии. Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, нарушения зрения, когнитивные и речевые нарушения. У 50% детей наблюдаются эпилептические приступы. Для данной формы характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Довольно часто у детей отмечают микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер. Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Спастическая диплегия

("Тетрапарез со спастикой в ногах", по Michaelis)

G80.1 Наиболее распространенная разновидность церебрального паралича (3/4 всех спастических форм), известная ранее также под названием «болезнь Литтла». Нарушается функция мышц с обеих сторон, причем в большей степени ног, чем рук и лица. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, других факторов). При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная спастика в ногах. Наиболее распространенные проявления — задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п. Часто встречается патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервовов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, умеренное снижение интеллекта(в том числе вызванное влиянием на ребёнка окружающей среды (оскорбления, сегрегация). Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе. Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

Гемиплегическая форма

G80.2 Характеризуется односторонним спастическим гемипарезом. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Причиной у недоношенных детей является перивентрикулярный (околожелудочковый) геморрагический инфаркт (чаще односторонний), и врождённая церебральная аномалия (например, шизэнцефалия), ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние в одном из полушарий (чаще в бассейне левой средней мозговой артерии) у доношенных детей. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребёнка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (походка по типу Вернике-Манна, но без циркумдукции ноги), задержкой психического и речевого развития. Иногда проявляется монопарезом. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

Атаксическая форма

(ранее использовался и термин "атонически-астатическая форма")

G80.4 Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка, лобно-мосто-мозжечкового пути и, вероятно, лобных долей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденной аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). При этой форме ДЦП подчёркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности. Более половины случаев диагностированной данной формы являются нераспознанные ранние наследственные атаксии.

Смешанные формы

G80.8 Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного. Часто сочетание спастической и дискинетической (при сочетанном выраженном поражении экстрапирамидной системы) форм, отмечается и наличие гемиплегии на фоне спастической диплегии (при асимметричных кистозных очагах в белом веществе головного мозга, как последствие перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных).

Распространённость форм детского церебрального паралича

• 
  спастическая тетраплегия - 2%
  
• 
  спастическая диплегия - 40%
  
• 
  гемиплегическая форма - 32%
  
• 
  дискинетическая форма - 10%
  
• 
  атаксическая форма - 15%
  

Выделяют, ориентировочно, стадии:

1. Ранняя: до 4-5 месяцев

2. Начальная резидуальная стадия: с 6 месяцев до 3 лет

3. Поздняя резидуальная: с 3 лет

Распространённость детского церебрального паралича среди новорождённых: 2 к 1000 живорождённых (у мальчиков чаще в 1,33 раза).

Причины ДЦП:

Недоношенность — это один из самых серьёзных факторов риска развития детского церебрального паралича, присутствующий практически в половине случаев развития ДЦП.

Основными причинами являются:

• 
  нарушения внутриутробного развития головного мозга
  
• 
  хроническая внутриутробная гипоксия плода
  
• 
  внутриутробные инфекции, особенно вирусные (чаще герпес)
  
• 
  несовместимость крови плода и матери (резус-конфликт и др.) с развитием гемолитической желтухи новорождённых
  
• 
  травматические поражения головного мозга в родах и сразу после родов
  
• 
  инфекционное поражение головного мозга после родов
  
• 
  токсические поражения головного мозга (отравления свинцом и др.)
  
• 
  врачебная ошибка при родах
  

Задачи лечебно-педагогической работы

• 
  В возрасте 1-3 лет основная задача – развитие предметно-манипулятивной деятельности, сенсорных функций, речевого и предметно-действенного общения с окружающими, начальных форм социального поведения и самостоятельности.
  
• 
  Развитие ощущений, артикуляционных поз и движений.
  

• 
  Дети с ДЦП нуждаются в ранней комплексной лечебно-педагогической работе.
  
• 
  Основные направления работы: развитие моторики рук, моторики речи, развитие коммуникативного поведения.
  
• 
  Коррекционная работа должна проводиться дифференцированно, с учетом формы заболевания и возраста ребёнка.
  
• 
  На основе предметно-практической и игровой деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, стимулируют сенсорно-моторное поведение и голосовые реакции. Используют методы торможения и облегчения. Тормозят нежелательные патологические движения, сопровождаемые повышением мышечного тонуса, и одновременно облегчают произвольную сенсо-моторную активность. Применяются различные приспособления для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функции артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций.
  
• 
  Использование методики кондуктивного воспитания, которая позволяет осуществлять неразрывную взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения.
  
• 
  Ранняя логопедическая работа.
  

Психологические особенности при ДЦП

Чаще всего в семьях с больным ребенком родители и близкие концентрируются преимущественно на болезни и лечении. Разговоры только о врачах, лекарствах, больницах, новых креслах и приспособлениях. Окружающие ребенка взрослые тревожатся по каждому поводу, ограничивают даже посильную самостоятельность ребенка из опасения, что он может пораниться или упасть, оказаться неловким или смешным в глазах окружающих. В такой ситуации сам ребенок неизбежно будет чрезмерно беспокоен и тревожен, у него не будет возможности познавать и анализировать мир, реализовывать свои возможности. Все это приводит к тому, что ребенок растет безынициативным, неуверенным в своих силах и возможностях, робким, зажатым. Он смиряется со своей болезнью и не стремится к самостоятельности, развивается психологический инфантилизм, а двигательные расстройства лишь усугубляются. Воспитанный таким образом, ребенок привычно рассчитывает на то, что окружающие все сделают вместо него. Ситуация усугубляется тем, что для ребенка с ДЦП многие элементарные, доступные окружающим навыки и движения, даются с большим трудом и далеко не с первой попытки. Родители, вместо того, чтобы поощрить попытку ребенка сделать что-либо самостоятельно и стимулировать упорство в достижении цели, из сочувствия или для экономии времени делают все за него.

Со временем ребенок привыкает к такому положению вещей, находит его удобным, а отсюда и появляется ярко выраженный эгоцентризм, стремление манипулировать людьми. Даже грудные дети хорошо чувствуют настроение близких и атмосферу окружающего их мира, и инстинктивно стремятся находить для себя безопасное и комфортное место в нем. Это характерно для всех детей – и больных, и здоровых. Дети, страдающие нарушениями опорно-двигательного аппарата, отличаются еще большей впечатлительностью и остротой чувств, в силу физической невозможности избежать неприятных ощущений, уйти из «неприятного места» или отвлечься в игре.

Следовательно, перед канис-терапевтом встает задача не только максимально реабилитировать ребенка физически, но и, по возможности, развить в нем навыки самостоятельности, помочь формированию здоровой личности. Обе эти задачи неразрывно связаны между собой, ведь не стимулируя любознательность, стремление узнавать и учиться новому, добиваться самостоятельности, нам вряд ли удастся побудить ребенка двигаться, улучшать качество движений и координацию. Канис-терапия при ДЦП должна быть построена на принципах эрготерапии, т.е. движения, совершаемые ребенком, должны иметь смысл для него и положительную эмоциональную окраску, не должны быть монотонными и скучными.

Методика ЛФК при ДЦП

1. 
   Регулярность, систематичность, непрерывность
   
2. 
   Строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребёнка, его психическим развитием.
   
3. 
   Постепенное строгое дозирование, увеличение физических упражнений
   

1. 
   Упражнения для растягивания мышц, снятия напряжения в мышцах, расширения диапазона движений
   
2. 
   Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц
   
3. 
   Упражнения на выносливость для поддержания эффективности функционального состояния органов
   
4. 
   Тренировка на расслабление для устранения спазмов мышц, устранения судорог
   
5. 
   Тренировка для обучения больного нормальной ходьбе
   
6. 
   Упражнения на подъём по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы
   
7. 
   Упражнения на сопротивление для развития мышечной силы
   

В случае наличия у ребенка с ДЦП тревожности, страхов, задержки умственного развития, занятия строятся с учетом этих особенностей пациента, дополняясь элементами канис-терапии для соответствующих расстройств.

Любые упражнения должны быть поданы как увлекательная игра, не должны вызывать физического и эмоционального переутомления. У пациента должно остаться желание продолжать занятия.

Необходимо подчеркивать малейшие успехи пациента для ребенка и его родителей, таким образом, чтобы и у них возрастала вера в свои возможности.

Необходимо стимулировать самостоятельную работу пациента и, в случае успеха, акцентировать его внимание и внимание родителей на этом. Пациент должен осознать, что может сделать что-либо без помощи или с минимальной помощью.

Управлять собакой необходимо таким образом, чтобы для пациента это было как можно менее заметно. У пациента должно оставаться ощущение самостоятельно управления процессом.

Необходимо вводить в упражнения элементы заботы о собаке и постоянно подчеркивать необходимость действия пациента для животного. Это необходимо для создания ощущения нужности пациента для кого-то за пределами семьи.

Необходимо избегать чрезмерной привязанности пациента к конкретной собаке, для чего рекомендуется менять собак через каждые 3-5 занятий, объясняя пациенту заранее, что собаки ходят на работу по очереди. Если количество собак ограничено, возможна поочередная работа двух собак.

Примерная продолжительность занятия 30-60 минут, в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Продолжительность курса от 10 до 60 занятий. Внутри курса занятия планируются мини-курсами для достижения определенных задач.

Продолжительность отдельных упражнений и их компоновка индивидуальны и зависят от типа ДЦП и характера нарушений. При преобладании спастики 30% занятия отводятся на упражнения для расслабления, 30% на упражнения для растягивания мышц, снятия напряжения и увеличение диапазона движений. При преобладании атонии – упражнения для увеличения силы и выносливости, упражнения взаимного влияния мышц сгибателей и разгибателей необходимо чередовать с расслаблением и упражнениями для растягивания мышц, отводя на каждый тип упражнений 3-5 минут. При работе с конкретным нарушением (рука, нога, речь и т.п.) необходимо не менее 25% занятия отвести на общие упражнения на координацию, движение, укрепление и растягивание других мышц и т.п.

Переходить от одного упражнения к другому необходимо без перерывов, по возможности незаметно, так, чтобы у пациента осталось ощущение единого действия на протяжение всего занятия.

При работе с пациентом очень важно общаться с ним, побуждая к ответному общению, комментариям, эмоциональной реакции. При наличии слабоумия, задержки развития или малого возраста пациента важно комментировать все свои и его действия короткими, понятными, эмоционально окрашенными фразами, называть предметы, описывать цвет, размер и форму игрушек, поводка, шлейки, окраску собаки, текстуру и длину ее шерсти и т.п. Необходимо периодически проверять, запомнил ли пациент кличку собаки, название предметов и действий, стимулируя внимание и запоминание.

При общении необходимо побуждать пациента к выстраиванию логических цепочек. Например, «для того, чтобы похвалить собаку, мы даем ей корм. Корм лежит в баночке на стуле, значит перед дрессировкой нужно принести баночку и достать из нее корм».

Занятие нужно начинать с приветствия и заканчивать прощанием с собакой и вожатым, пациент должен вспомнить, как их зовут.

Примерная нагрузка на одну собаку при групповых занятиях – 2-4 пациента.

Дополнительный инвентарь: мячики, кубики, веревки, игрушки разной текстуры, веса и размера, разборные мягкие гимнастические обручи, кольца разных цветов, контейнеры (банки, коробки) разной формы и размера, разнообразно закрывающиеся, ошейники, поводки и шлейки ярких цветов, разных конструкций, по-разному застегивающиеся, мягкие расчески и щетки, гимнастические и текстильные коврики, миски разного размера и веса, кусочки разного корма для собак.

«Поглаживание собаки». Пациент кладет руки на собаку и гладит ее по разным частям тела, процесс сопровождается рассказом о собаке, «подсчетом» лап, ушей, «поиском» глаз, носа, хвоста, пальцев на лапах, сравнением длины шерсти и т.п. Развести руки и «измерить собаку» в высоту и длину, «сравнить» длину хвоста и передних лап и т.п.

Упражнение для ног – достать до собаки пальцами ног, пальцами ног показать на разные части тела собаки. Развести ноги, чтобы достать до разных частей тела собаки.

«Игра с предметом» Собака приносит пациенту игрушку, но останавливается на отдалении, так, чтобы пациент был вынужден за ней тянуться, насколько возможно. Необходимо чередовать подачу слева и справа.

«Учим собаку». Пациент «показывает» собаке, как нужно сидеть, стоять на четвереньках, лежать, ходить на четвереньках, проходить в гимнастический обруч.

«Украшаем собаку». Пациент одевает собаке на шею через голову цветные кольца (от 3 до 15 шт.), затем снимает их. Кольца и собаку нужно расположить таким образом, чтобы пациент вынужден был брать кольца с одной стороны, максимально вытягивая руки и немного наклоняя корпус, и симметрично изменять позу для одевания их на собаку.

«Помогаем собаке». Пациент дает команду лечь, сесть или встать, помогая собаке руками принять нужное положение – поддерживает и подталкивает под живот, нажимает на спину, поднимает ей лапы.

«Хитрая собака». По команде вожатого собака приносит пациенту игрушку, одновременно подает лапу. Игрушку можно забрать, только взяв собаку за лапу. Необходимо чередовать подход слева и справа от пациента.
3. Упражнения на выносливость для поддержания эффективности функционального состояния органов.

«Расчесываем собаку». Пациент расчесывает собаку от головы до хвоста до появления усталости. Необходимо увеличивать нагрузку и стимулировать продолжительность работы «подсказками», например «еще здесь не расчесано» или «еще недостаточно красиво» и т.п.

«Кидаем предмет». Пациент кидает игрушку, но собака не приносит ее, потому что «недостаточно далеко» или «не та игрушка». Пациенту нужно кинуть игрушки 3-5 раз, после чего вожатый подает команду и собака приносит игрушку. Упражнение повторяется несколько раз. Во время подачи игрушки пациент отдыхает.

«Жадная собака». Пациент кидает игрушку, собака ее приносит, но не отдает сразу, побуждая пациента держать игрушку напряженной рукой. Усложнение упражнения – собака переходит слева направо от пациента, вынуждая его протягивать обе руки по очереди. По достижении необходимой нагрузки, собака отдает игрушку по команде вожатого.

«Кормим собаку». Пациент кормит собаку, держа миску на весу. Если миска опускается на землю, вожатый подает незаметную запрещающую команду.

«Достать лакомство». Для поощрения собаки пациент достает лакомство из контейнеров разного размера и форм, с разнообразно закрывающимися крышками.

«Одеть собаку». На собаку одевается шлейка, ошейник, пристегиваются поводки с разными карабинами, одевается комбинезон, обувь и т.п.
4. Тренировка на расслабление.

«Отдых с собакой». Пациента укладывают или усаживают в максимально комфортную для него позу рядом с собакой или с опорой на собаку или нескольких собак. Тепло, исходящее от собаки, хорошо расслабляет мышцы и снижает спастику. Необходимо разместить пациента таким образом, чтобы он имел максимальный контакт пораженной конечности или тела с телом животного. Также нужно следить, чтобы собаке было достаточно удобно лежать в течение 10-30 минут.

«Гуляние и дрессировка». Ходьба с опорой на шлейку (маленький ребенок и крупная собака). Помощник (родитель) страхует ребенка сзади с противоположной от собаки стороны, вожатый ведет собаку.

Ходьба с собакой на поводке (остановки, повороты, передача поводка в левую и правую руку). Помощник страхует ребенка сзади со свободной стороны, либо поддерживает его, вожатый ведет собаку.

Усложнения:

Ходьба с перешагиваниями через препятствия разной высоты и длины, ходьба с наклонами и проходами в гимнастические обручи. Увеличение темпа ходьбы, бег. Ходьба с наклонами за игрушкой для собаки, ходьба с бросками игрушки.

6. Упражнения на подъём по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы.

То же, что и предыдущее, с хождением по наклонным плоскостям и лестницам.

Игра с «отниманием» игрушки у собаки. Используются игрушки разной формы (в виде тонких и толстых веревок, текстильных трубок, игрушек с ручками для захвата и т.п.). По команде вожатого собака удерживает или отпускает игрушку тогда, когда это необходимо. Пациент удерживает игрушку левой и правой рукой по очереди и двумя руками.

«Упрямая собака» – собака по команде вожатого натягивает поводок, за который держится пациент во время ходьбы. Сила и продолжительность натяжения поводка регулируется вожатым.

Упражнения для развития речи и артикуляции.

«Дрессировка собаки». Пациенту показывают несколько упражнений, которые собака выполняет по команде вожатого. Затем его просят повторить эти упражнения. По мере усложнения занятий количество упражнений увеличивается, скорость подачи команд увеличивается. Команды собаке подает вожатый, добившись необходимой на данном занятии четкости и (или) громкости команды. По мере усложнения нужно переходить от коротких слов к длинным, потом к фразам, например, «принеси, пожалуйста, мячик» и т.п. В зависимости от типа затруднений, давать задание на произнесение сложных для пациента звуков и их сочетаний.