Жариков станислав олегович
Скачать 11.83 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького На правах рукописи ЖАРИКОВ СТАНИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ УДК 616.3-002.44-005.1-036.11-089.17 ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ 14.01.03. - хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: профессор, доктор медицинских наук,
1.1. Тактика лечения кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………………………………..17 1.2. Структурные и молекулярные детерминанты в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в норме и при ульцерогенезе…………………………………………………………………………….23 1.3 Роль и место эндоскопических лечебных методов. Антисекреторная терапия в лечении больных с ОЯГДК………………………………………………………….37 Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследований……………………………………………………………………..……..44 2.1. Клиническая характеристика больных ………………………………………44 2.1.1. Общая характеристика больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки…………………………………………………………….45 2.1.2. Состояние гемостаза при первичном эндоскопическом исследовании…………………………………………………………………………….48 2.2. Методы исследования…………………………………………………………50
3.1. Причины летальных исходов у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением и результаты оперативных пособий……………………………….……………………………………………….. 55 Глава 4. Факторы риска рецидива кровотечения и их роль в прогнозе течения болезни…………………………………………………………………………62 4.1. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и летального исхода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Построение компьютерных моделей прогнозирования…………...…………………………………………………………….62 4.2. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и летального исхода при язвенной болезни желудка. Построение компьютеных моделей прогнозирования………………………………………………………………………...74 4.3. Эффективность различных способов эндоскопического гемостаза и профилактика рецидива кровотечения…………………………………………………84 Глава 5. Морфоструктурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне язвы и смежных участках и их роль в возникновении рецидива кровотечения…………………………………………….91 5.1. Характеристика пациентов……………………………………………………91 5.2. Морфологическая оценка биоптатов…………………………………………94 5.3. Исследования in vitro функционального состояния нейтрофилов…………96 5.4. Патоморфология краевой зоны язв на момент госпитализации ……………97 5.5. Влияние антисекреторных препаратов на ремоделирование гастродуоденальной зоны после язвенного кровотечения………………………….110 5.6. Влияние атисекреторних препаратов на функциональное состояние нейтрофилов у пациентов с острыми кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки……………………………………………………………120
6.1. Организация оказания помощи больным с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением………………………………….………………124 6.2. Показания к операции, сроки её проведения, выбор способа и объёма хирургического вмешательства.…………… ………………………..…………….....130 6.3. Выбор способа оперативного лечения и оценка его результатов……………………………….......…………………………………………134 Заключение……………………………………………………………………….137 Выводы……………………………………………………………………………148 Практические рекомендации…………………………………………………..151 Список использованной литературы…………………………………………153 ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АМТ – антисекреторная медикаментозная терапия АПК – аргоно-плазменная коагуляция АСП – антисекреторные препараты АХ – ацетилхолин ВИП - вазоинтестинальный пептид ВНС – вегетативная нервная система ВРРК – высокий риск рецидива кровотечения ГДЗ – гастроинтестинальная зона ГДК – гидродиатермокоагуляция ГИБ – гастроинтестинальный барьер ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДК – диатермокоагуляция ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИМГ – инъекционный метод гемостаза Инфγ - интерферон γ ИПП – ингибиторы протонной помпы КА1 - карбоангидраза 1-го типа КПП – компенсаторно приспособительные процессы ММР – металлопротеиназ МТ – медикаментозная терапия НГ – ненадёжый гемостаз НПВС – нестероидные противовоспалительные средства НРРК – незначительный риск рецидива кровотечения Нф – нейтрофилы ОИТ – отделении интенсивной терапии ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объём циркулирующей крови ОЯГДК – острое язвенное гастродуоденальное кровотечение ПГ – простагландины РК – рецидив кровотечения РРК – риск рецидива кровотечения СББ – слизисто-бикарбонатный барьер СК – стволовые клетки СО – слизистая оболочка ТIМР - тканевой ингибитор ТРГ - тиротропин-рилизинг гормон ТФП – трефоиловые пептиды УО – удельный объём УП – удельная плотность УРРК – умеренный риск рецидива кровотечения ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЭГ – эндоскопический гемостаз ЭЛГ – эндоскопический лечебный гемостаз ЭЛМ – эндоскопические лечебные методы ЭПРК – эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения ЯАКЛ - язвенно-ассоциированная клеточная линия ЯБ – язвенная болезнь ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ – язвенная болезнь желудка ЯБЖД – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки NO – оксид азота α1-АР - α1-адренорецепторы ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК), по-прежнему, являются одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это связано не только с увеличением числа больных, но также с высокими показателями как общей – 10%, так и послеоперационной летальности – 20% и более. В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования, ряд вопросов, касающихся лечебной тактики у больных с ОЯГДК, остаются спорными и не до конца решенными. Одним из важнейших вопросов данной темы являются неудовлетворительные результаты лечения больных в связи с рецидивом кровотечения (РК), так как возникновение этого осложнения в процессе лечения приводит к увеличению общей летальности вдвое, а послеоперационная летальность достигает 40%. Проблема осложняется еще и экономическим аспектом, ведь язвенная болезнь, осложненная кровотечением, по-прежнему является основной причиной инвалидности и летальности, опережая аналогичные показатели при других осложнениях этого заболевания. Несмотря на значительный прорыв, возникший в середине и конце XX века, после внедрения в широкую практику эндоскопических методов и развития фарминдустрии, полного контроля над повторной геморрагией добиться не удалось[1, 241]. Частота рецидивов кровотечения, после успешного эндоскопического гемостаза (ЭГ), достигает 30-45%, что приводит к выполнению экстренных оперативных вмешательств с послеоперационной летальностью в 35-40% [58, 72]. Актуальность этой проблемы осложняется отсутствием надёжных прогностических критериев, различностью подходов к их оценке. В настоящее время большинство авторов едины во мнении о необходимости выполнения экстренного оперативного вмешательства при продолжающемся кровотечении только в случае неэффективности эндоскопических способов гемостаза [6, 46, 131]. В то же время, значительные проблемы тактического плана возникают при лечении больных с рецидивным кровотечением или длительным ненадежным гемостазом. Большие разногласия возникают и в трактовке признаков ненадежного гемостаза. Одни исследователи при определении критериев возможного рецидива кровотечения, а, следовательно, показаний и сроков выполнения отсроченной операции, отдают предпочтение эндоскопическим данным, другие - данным объективного исследования: цвет кожных покровов, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, число дыханий, простейшие данные лабораторных исследований. Хирургу приходится находить компромисс между не дающим гарантий консервативным лечением, и всегда рискованным травматичным оперативным вмешательством. Вместе с тем, нет единого взгляда и в оценке прогностической значимости этих критериев, в том числе и в процессе динамического наблюдения за больным. Тот факт, что появляются всё новые и новые методы прогнозирования и оценки развития РК, говорит о несовершенстве эффективности существующих. Используются различные показатели и разнообразные комбинации, полученные экспериментальным путем и сохраняющие субъективный подход врача. Таким образом, отсутствие прогноза и контроля развития РК при многообразии эндоскопического и медикаментозного гемостаза, говорит о несовершенстве тактики лечения больных с язвенным кровотечением, применяемой в настоящее время. Учитывая вышеизложенное, практически значимым представляется исследование, включающее в себя поиск патогенетически обоснованных прогностических критериев возможности повторной геморрагии, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций пато- и морфогенеза, разработку комплекса эндоскопических мероприятий и сбалансированной медикаментозной коррекции, направленных на профилактику повторной геморрагии. Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и является фрагментом НИР кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии: „Міжтканинні й міжклітинні кооперації в реалізації репаративної регенерації органів за різної реактивності організму” ( № держ. реєстрації 0109U008714, шифр теми МК 10.01.01). Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением путем разработки алгоритма лечебно-диагностической и прогностичсеской помощи пациентам, определения факторов рецидива кровотечения и летального исхода на основании проведения многофакторного анализа. Задачи исследования: 1. Исследовать причины неудовлетворительных результатов лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. 2. Установить факторы риска рецидива кровотечения, определить их значение в прогнозе течения заболевания, а также разработать компьютерные модели прогнозирования риска рецидива кровотечения. 3. Исследовать морфоструктурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне язвы и смежных участках и их роль в возникновении рецидива кровотечения. 4. Исследовать влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов на течение воспалительно-репаративного процесса и состояние гастро-интестинального барьера в зоне язвенного дефекта. 5. Обосновать целесообразность применения в комплексе консервативной медикаментозной терапии больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением ингибиторов протонной помпы. 6. Оценить факторы операционного риска и на основании этого разработать критерии определения степени операционного риска. 7. Исследовать эффективность и усовершенствовать выбор способа эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. 8. Обосновать эффективность применения разработанной тактики хирургического лечения острого язвенного гаструдоуденального кровотечения.
В ходе исследования выявлены новые научные данные, которые расширяют представления о механизмах возникновения кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе и его рецидива) и позволяют, на основании усовершенствованной лечебной тактики, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи больным. В диссертационной работе, на основании достаточного клинического материала, изучены причины неудовлетворительных результатов лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Установлено, что в 57,7% наблюдений причиной смерти явился рецидив кровотечения. На основании проведенного многофакторного статистического анализа выявлены достоверно значимые клинические и эндоскопические предикторы рецидива кровотечения у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработаны компьютерные модели прогнозирования РК и летального исхода, позволяющие проводить динамический мониторинг больных с ОЯГДК. Построенные модели адекватны при РК и летальном исходе у больных с язвенной болезнью желудка площадь под ROC-кривой, AUC=0,76±0,03 и AUC=0,92±0,03 соответственно; при РК и летальном исходе у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки площадь под ROC-кривой, AUC=0,78±0,02 и AUC=0,93±0,02 соответственно. Выявлены факторы, влияющие на развитие РК: степень кровопотери (средняя, тяжёлая и крайне тяжёлая), наличие сопутствующего диагноза (заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхательной системы, а так же при нескольких сопутствующих диагнозах у пациента), установлено повышение риска РК при Forrest IIb, при наличии сгустков крови в желудке и боли в эпигастральной области. В ходе исследования установлены факторы, влияющие на развитие летального исхода: наличие боли в эпигастрии, повышение риска летального исхода с возрастом больного (на каждый год), наличие сопутствующего диагноза (заболевания сердечно-сосудистой системы, присутствие нескольких сопутствующих патологий), степень кровопотери (крайне тяжёлое кровотечение), рецидивное кровотечение тяжёлой и крайне тяжёлой степени. Чувствительность и специфичность моделей прогнозирования составила 84,4 - 85%. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки разных регионов гастродуоденальной зоны у пациентов с острыми кровотечениями позволило установить, что развитие кровотечения происходит на фоне воспалительного процесса во всех областях гастродуоденальной зоны, прогрессирование ульцерогенеза определяется комплексом факторов, включающих ремоделирование тканей слизистой и характером воспалительного процесса, нарушением структуры гистогематических барьеров, которые ассоциированы с выраженностью воспалительной инфильтрации. Установлено, что назначение антисекреторных препаратов влияет не только на секреторную активность и кислотность в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и модулирует течении воспалительно - репаративного процесса и состояние гастро - интестинального барьера. Разработан алгоритм для достижения стойкого эндоскопического гемостаза, особенно в тех случаях, когда при первичном исследовании отмечается струйное кровотечение, оптимальным является сочетание инъекционного метода с диатермокоагуляцией или термокаутеризацией. Такой потенцированный эндоскопический гемостаз является в равной степени как эффективным, так и надежным. Он практически одинаково эффективен и при струйном кровотечении (86,4%) и при подтекании крови (95,1%). При проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным методам диатермо- и гидродиатермокоагуляции. По мере получения положительной динамики эндоскопической картины, целесообразно переходить на более щадящие методы эндоскопического лечебного мониторинга, чтобы как можно меньше травмировать перифокальные ткани. Выявлено, что у ряда больных с высоким риском РК (большие язвы, крупные тромбированные сосуды и сгустки в дне язвенного дефекта, после выполнения эндоскопического гемостаза) и прежде всего пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском считаем целесообразным применение ингибиторов протонной помпы. Отмечено сокращение сроков лечения в отделении интенсивной терапии с 32±6 часов до 26±3 часа, значительно изменились качественные показатели лечения. Выявлены факторы операционного риска и разработана оптимальная тактика лечения пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Практическая значимость полученных результатов В ходе исследования разработаны доступные и информативные критерии риска рецидива кровотечения, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения больных. Разработаны компьютерные модели прогнозирования рецидива кровотечения, летального исхода при кровотечении, а так же операционного риска для хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые позволяют осуществлять динамический мониторинг и определять тактику лечения больных. Разработан дифференцированный подход к выбору способа эндоскопического гемостаза, оперативного лечения при продолжающемся и рецидивном кровотечении, а также алгоритм лечебных методов, направленных на профилактику рецидива кровотечения. Разработана оптимальная комбинация эндоскопических лечебных методов и антисекреторной терапии, позволяющая снизить число рецидивов кровотечения. Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов старших курсов, врачей-интернов и практических врачей на кафедре хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького. Основные результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения центральной районной больницы г. Красный Лиман (акт внедрения от 16.05.14 г.), хирургического отделения городской больницы №1 г. Краматорск. (акт внедрения от 15.05.14 г.), хирургического отделения КЛПЗ городской больницы им. Ленина г. Славянск (акт внедрения от 14.05.14 г.), включены в программы обучения и использования в педагогическом процессе на кафедре хирургии и эндоскопии ДонНМУ им. М.Горького (акт внедрения от 26.11.2013 г.).
Представленные автором в диссертационной работе результаты получены им лично. Автор самостоятельно разработал и создал базу данных, которая была использована для проведения статистического анализа. Автор выполнил критический анализ данных литературы согласно современным представлениям о проблеме острого кровотечения в просвет пищеварительного канала, обобщил и критически оценил результаты анализа клинического материала и возможностей применения различных методов консервативного и оперативного лечения кровотечения. Диссертант лично разработал основные теоретические и практические положения работы, провел анализ и статистическую обработку полученных результатов. У большинства больных выполнял профилактику рецидива кровотечения. Результаты работы изложены диссертантом в статьях, материалах научных конференций и докладах. Соавторство других исследователей в научных работах, опубликованных по теме диссертации, осуществлялось посредством консультативной помощи и участия в научном, диагностическом и лечебном процессе. Апробация результатов диссертации Основные положения диссертационной работы представлены на заседании Ассоциации хирургов Донецкой области (Донецк, 2012, 2014), международной научно-практической конференции «II Прикарпатський хірургічний форум» (Івано-Франківськ, 2014), научно-практической конференции с международным участием «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харьков, 2014), научно-практической конференции «Вісцеро-васкулярний контінуум – фізіологія, патологія, клінічні прояви, шляхи корекції» (Ужгород, 2014). Публикации Результаты диссертации изложены в 12 публикациях в журналах, которые включены в перечень научных изданий, в которых могут публиковаться основные результаты диссертационных работ, 3 – в иностранных изданиях. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала (ОКППК) является одним из наиболее тяжёлых и сложных экстренных заболеваний брюшной полости. В структуре острых хирургических заболеваний брюшной полости ОКППК занимает четвёртое место после острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита [1]. Не вызывает сомнения, что предотвращение РК у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖД), является первостепенной задачей, поскольку именно эта особенность течения патологического процесса в настоящее время обусловливает выбор тактики лечения. Тем не менее, большое количество неблагоприятных результатов лечения больных с ЯБЖД, осложнённой кровотечением, недвусмысленно свидетельствует об отсутствии рациональной, аргументированной тактики ведения таких больных. В начале ХХ века классики желудочной хирургии H. Finsterer и С.С. Юдин вмешательства при рецидивирующих острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях называли «операциями отчаяния», призывая все усилия хирургов направить именно на предотвращение рецидива. Значительный прогресс фарминдустрии, создание препаратов, влияющих на различные звенья патологической цепи, привели к ситуации, когда фармакологический гемостаз всерьез рассматривают как альтернативу оперативному лечению [2, 137]. Однако практикующим хирургам приходится констатировать, что, несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения мощных антисекреторных препаратов по-прежнему имеют место. 1.1 Тактика лечения кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки Результаты метаанализов подтверждают, что при язвенных кровотечениях лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) приводит к снижению потребности в трансфузионной терапии и оперативном лечении, продолжительности госпитализации и частоты рецидивов [138, 139, 140]. Согласно данным метаанализа, проведенного V.K. Sharma et al., применение высоких доз внутривенных ИПП на фоне эндоскопической профилактики РК, позволяет снизить риск возникновения повторных кровотечений в среднем на 18% по сравнению с одной эндоскопической терапией [3]. В связи с этим возникает необходимость изучения эффективности различных групп антисекреторных препаратов (АСП) у больных с осложнённым течением ЯБЖД. Хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, традиционно принадлежит приоритет в структуре острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК), их частота достигает 40,1-50,9% от всех геморрагических осложнений при заболеваниях пищеварительного тракта [4, 5, 6, 7, 8] или от 48% до 61,6% от всех ОКППК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [141, 142, 143, 144]. Так же нельзя забывать о важной социальной значимости рассматриваемой проблемы: высокая вероятность длительной, а в некоторых случаях, и постоянной утраты трудоспособности, большие материальные затраты на лечение, к примеру, на лечение кровотечений только в США ежегодно тратится около 2,5 млрд. долларов [9], из которых 750 млн. приходится на верхние отделы желудочно-кишечного тракта [145]. Известно, что у 65 – 85% больных ЯБЖД, осложнённой кровотечением, останавливается самостоятельно, либо под воздействием медикаментозной терапии (МТ), тем не менее, ряд хирургов отвергает консервативные методы остановки острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) из своего арсенала, мотивируя это опасностью рецидива кровотечения, который возникает в 12 – 40% [10, 11, 12, 13, 14, 146, 147]. Внедрение эндоскопии в диагностику и лечение ОЯГДК позволило улучшить результаты лечения. С применением фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) удалось существенно снизить летальность, количество экстренных операций и добиться снижения общей летальности [15, 16, 17, 18]. Диагностическая точность ФГДС при ОЯГДК достигает 98% [19, 20, 21, 148, 149]. По мнению многих авторов, срочная эндоскопия должна помочь в выявлении причины и локализации источника кровотечения; определить динамику кровотечения (продолжающееся, остановившееся, риск рецидива кровотечения) и возможность эндоскопической остановки кровотечения [22, 23, 25, 150, 151]. Широкое внедрение получили эндоскопические методы остановки кровотечения в виде электрокоагуляции [34, 35, 165], фотокоагуляции [36, 37, 166, 167, 168, 169, 170], инъекционных методов [40, 169, 172], использование пленкообразующих материалов [41, 42, 43, 173, 174], применение гелиевых сорбентов [44], использование тромбинозащитных пленок [43, 45]. Столь же спорно отношение к срокам и обоснованию операций. В литературе существуют вполне обоснованные противоположные точки зрения и рекомендации к ранним операциям при кровоточащих язвах и операциям по необходимости - при неэффективности консервативного лечения и эндоскопического гемостаза [152, 153, 154, 155]. Вопросы диагностики и лечения этой патологии обсуждаются на съездах хирургов, согласительных конференциях и на страницах медицинской печати, так как результаты лечения в настоящее время нельзя признать удовлетворительными [156]. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет неизменной [157] и составляет 5-18% [26, 27, 158, 159, 160, 161], а послеоперационная - 5,7-35,2% [27, 28, 29, 30, 31, 32, 162, 163, 164]. В Украине общая летальность от кровотечения составляет 2,6-4,6%. [33]. Столь значительные расхождения в результатах оперативного и консервативного лечения обусловлены, вероятно, отсутствием единого подхода к лечению этой категории больных. Серьезную проблему неотложной хирургии представляют рецидивные кровотечения (РК) [174], летальность при которых возрастает до 30-41% [47, 48, 175]. По материалам отдела организации скорой помощи С-Петербурга, послеоперационная летальность при ЯГДК в стационарах города в 1999-2001 годах составила от 10,8-14%, а общая летальность 7,1 - 7,6%. [49]. Тактика ведения больных с ОЯГДК зависит от большого количества факторов: продолжается кровотечение или оно остановилось, какова локализация и характер источника кровотечения, степень тяжести и длительность некомпенсированной кровопотери, состояния больного, наличия и степени компенсации сопутствующей патологии [50, 51, 52]. Каждый из вышеперечисленных параметров может быть принят за отправную точку в плане выбора тактики ведения больных. Именно поэтому, в настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, определении показаний к оперативному вмешательству и времени его выполнения [53, 176]. Основные аргументы сторонников активной тактики – предупреждение ранних рецидивов кровотечения, которые сопровождаются высокой летальностью при запоздалых операциях – до 30-75% [54, 55, 57, 59], стремление провести хирургическое вмешательство до развития тяжелых гипоксических изменений в печени, миокарде, почках и других органах [13, 60, 61, 63, 177, 178]. Сторонники активно-выжидательной тактики считают, что большинство кровотечений под влиянием лечения останавливается, а операция в плановом порядке менее опасна для больного и дает лучшие результаты [64, 65, 179]. Если же консервативными мероприятиями кровотечение не остановлено или наступил РК, рекомендуется произвести операцию на высоте кровотечения. Однако, высокая послеоперационная летальность (до 19% и более) привела к тому, что обе эти тактики не находят большого количества сторонников [66]. Выжидательная основана на остановке кровотечения с помощью консервативных методов. Оперативное вмешательство выполняется после прекращения кровотечения в "межуточном периоде" [67]. Однако, как показывают клинические наблюдения, добиться надежного гемостаза удается не всегда. А.И. Горбашко (1980) ввел понятие об активной индивидуализированной тактике, согласно которой оперировать нужно больных даже с остановившемся кровотечением при высоком риске рецидива кровотечения (РРК). Экстренные операции выполняются больным с тяжелой кровопотерей в любое время суток независимо от того, остановилось кровотечение или нет, а срочные - на следующие сутки в дневное время больным с кровопотерей средней степени тяжести [68]. Индивидуально-рациональную тактику, основанную на рациональном сочетании активной эндоскопической и полноценной медикаментозной терапии на основе динамического прогнозирования РРК, предложил П.Г.Кондратенко (1987, 2013). Переход к тактике, основанной на прогнозировании РК из язвы, позволяет снизить показатели общей летальности с 13% до 6%, а послеоперационной летальности с 33% до 6,5% [13]. Для улучшения результатов лечения необходимо выявлять пациентов с высоким РРК и оперировать их до наступления РК [69, 70, 71]. Различные авторы считают: приоритетными в прогнозировании РК, могут изолированно являться клинические, лабораторные или эндоскопические методы. Среди клинических признаков выделяют: возраст больного старше 60 лет, тяжелую степень кровопотери, наличие выраженной сопутствующей патологии, эпизоды коллапса в анамнезе, многократную рвоту кровью или ее дериватами, многократную мелену [59]. Решающее значение Everett S.M., Chalmers D.M., (1999) отводят показателям уровня гемоглобина (менее 100 г/л), тахикардии (более 100 уд/мин), сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям. Л.Я. Тимен (2001) выделяет снижение содержания общего белка и альбумина, гипергликемию, декомпенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз [73]. Для прогнозирования РК В.Н. Горбачев (1995) ввел понятие «волновой скорости кровопотери» (отношение общей кровопотери к клинически выраженным волнам кровотечения). Волновая скорость имеет корреляцию с диаметром кровоточащего сосуда: высокая волновая скорость (>16,8 мл/кг/t) соответствует сосуду диаметром более 1 мм (РРК составляет 70%), средняя (6,0 - 16,7 мл/кг/t) и низкая (<6,0 мл/кг/t) соответствуют сосуду диаметром меньше 1 мм и РРК составляет 56% и 28% соответственно [74]. Из эндоскопических характеристик, неблагоприятных в прогностическом плане, выделяют: локализацию язвы на малой кривизне или в субкардиальном отделе желудка, на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или в постбульбарном ее отделе; размер дуоденальной язвы более 1 см, а желудочной язвы - более 2 см, соотношение диаметра язвы и тромбированных в её дне сосудов [62, 75, 76, 77, 78, 79, 80], сочетание кровотечения и других осложнений язвенной болезни [59]. В качестве прогностического критерия рецидива И.И. Затевахин и соавт. (2001) используют классификацию активности кровотечения по J.Forrest (1987). Так, при интенсивности первичного кровотечения FIa РРК составляет 80-100%, при интенсивности FIIа - 42-56%, при интенсивности кровотечения FIIb – 30%. В качестве неблагоприятных прогностических критериев выделяют признаки неустойчивого гемостаза: следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, тромб красного или коричневого цвета, рыхлый желеобразный сгусток красного цвета, подтекание крови из-под тромба, наличие в дне пульсирующих сосудов, темное дно язвы [81], внезапное появление новых сосудов в дне язвы [82]. В прогнозировании РК многие авторы предлагают использовать локальную допплерометрию (D.Beckly, M.Casebow, 1991; В. Kohler, M. Maier, 1997). Однако метод позволяет определить скорость кровотока в крупных артериях, тогда как РК может возникнуть из более мелких сосудов. Кроме того, усиление кровотока говорит о нормализации микроциркуляции после кровопотери и не всегда свидетельствует об угрозе РК. Прицельную эндоскопическую термометрию язвы использовал Лагода А.Е. (1990); Короткевич А.Г. и соавт. (1998) - инструментальный прогностический тест, основанный на измерении общего сопротивления слизистой оболочки. Прогностически неблагоприятным является величина импеданса в луковице и антральном отделе, превышающая 0,4 кОм [80]. Статистические методы прогнозирования РРК, по данным исследований в области прикладной математики, приводят к ошибочному прогнозу не менее чем в 15% случаев [180]. Это объясняют отсутствием стандартизации данных, наличием пограничных значений анализируемых величин [54, 180]. Некоторые авторы используют определение вероятности возникновения рецидива по наличию или отсутствию значимых признаков без установления сочетанного влияния нескольких признаков, что, в сложной биологической модели, не является правильным [59, 83]. Другие авторы используют оценку взаимосвязи различных значимых показателей по двухфакторному регрессионному анализу с расчетом коэффициента корреляции, что тоже не может быть достоверным [13, 57, 63, 66]. Таким образом, вопросы прогнозирования рецидивного кровотечения в настоящее время являются не до конца решенными. Это объясняется многообразием отправных точек прогнозирования, наличием пограничных значений анализируемых величин, отсутствием стандартных тактических подходов к лечению больных.
Скачать 11.83 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|