Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
Скачать 327 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Особые группы пациентов
- Пациенты с нарушением функции почек
- Нарушение функции печени
- Другие группы пациентов
- Механизм действия
- Фармакодинамические эффекты
- Лечение: в случае передозировки требуется симптоматическая терапия и, при необходимости, за больным обеспечивается соответствующее наблюдение.
Данное лекарственное средство является предметом дополнительного контроля. Это позволит быстро определить новую информацию по безопасности. Медицинским работникам следует сообщать о любых возникающих побочных реакциях препарата.
Аноро® Эллипта® Международное непатентованное название Нет
Порошок для ингаляций дозированный, 22 мкг/55 мкг
1 доза содержит1 Стрип с вилантеролом активные вещества: 40 мкг вилантерола трифенатата микронизированного (25 мкг в пересчете на вилантерол2) вспомогательные вещества: магния стеарат, лактозы моногидрат Стрип с умеклидинием активные вещества: 74.2 мкг умеклидиния бромида микронизированного (62.5 мкг в пересчете на умеклидиний2) вспомогательные вещества: магния стеарат, лактозы моногидрат.
Описание Пластиковый ингалятор с корпусом светло-серого цвета, красной крышкой мундштука и счетчиком доз, упакованный в контейнер из фольги, содержащий влагопоглощающий пакетик. Контейнер запечатан легко открывающейся фольгой. Ингалятор содержит два стрипа, каждый стрип состоит из 30 равномерно распределенных ячеек, каждая из которых содержит порошок белого цвета. Фармакотерапевтическая группа Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Симпатомиметики ингаляционные. Адреномиметики в комбинации с антихолинергиками. Вилантерол с умеклидином бромидом. Код АТХ R03AL03.
При ингаляционном применении комбинации умеклидиния и вилантерола фармакокинетика каждого компонента была сходна с таковой, наблюдаемой при применении каждого действующего вещества по отдельности. По этой причине фармакокинетика каждого вещества будет рассмотрена отдельно. ВсасываниеУ здоровых добровольцев после ингаляции вилантерола средняя максимальная концентрация (Cmax) достигалась через 5–15 минут. Абсолютная биодоступность ингаляционного вилантерола, в среднем, составляла 27 % с учетом весьма незначительного всасывания вещества в полости рта. После повторных ингаляций вилантерола через 6 дней достигалось равновесное состояние с 2,4-кратным накоплением. У здоровых добровольцев после ингаляции умеклидиния Cmax достигалась через 5–15 минут. Абсолютная биодоступность ингаляционного умеклидиния, в среднем, составляла 13 % с учетом весьма незначительного всасывания вещества в полости рта. После повторных ингаляций умеклидиния через 7–10 дней достигалось равновесное состояние с 1,5–2-кратным накоплением. РаспределениеПосле внутривенного введения вилантерола здоровым добровольцам средний объем распределения в равновесном состоянии составлял 165 л. Связывание с белками плазмы крови человека in vitro, в среднем, равно 94 %. После внутривенного введения умеклидиния здоровым добровольцам средний объем распределения составлял 86 л. Связывание с белками плазмы крови человека in vitro, в среднем, равно 89 %. МетаболизмИсследования in vitro показали, что вилантерол метаболизируется главным образом под действием изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450, и что он является субстратом переносчика Р-гликопротеина (P-gp). Основным путем метаболизма является О-деалкилирование с образованием ряда метаболитов, обладающих существенно более низкой бета1- и бета2-адреномиметической активностью. Метаболический профиль плазмы крови, определенный в организме человека в ходе исследования с использованием радиоактивных изотопов после перорального приема вилантерола, согласуется с высоким метаболизмом «первого прохождения». Системная экспозиция метаболитов незначительна. Исследования in vitro показали, что умеклидиний метаболизируется главным образом под действием изофермента CYP2D6 системы цитохрома P450, и что он является субстратом переносчика P-gp. Основным путем метаболизма умеклидиния является окисление (гидроксилирование, О-деалкилирование) с последующей конъюгацией (глюкуронирование и т.д.), приводящей к образованию ряда метаболитов с более низкой фармакологической активностью, либо метаболитов, фармакологическая активность которых не установлена. Системная экспозиция таких метаболитов низкая. Доступные фармакокинетические данные, полученные при исследовании на здоровых добровольцах и пациентах с ХОБЛ, указывают на отсутствие изменений системной экспозиции (Cmax и средней площади под фармакокинетической кривой (AUC)) и прогнозируемой экспозиции при изучении популяционной фармакокинетики вилантерола и умеклидиния при их совместном применении по сравнению с аналогичными показателями, полученными при применении обоих компонентов по отдельности. При совместном применении сильного ингибитора изофермента CYP3A4 – кетоконазола (400 мг) наблюдалось повышение средних AUC(0-t) и Cmax вилантерола на 65 и 22 %, соответственно. Увеличение экспозиции вилантерола не приводило к усилению системных эффектов, характерных для бета-агонистов: влияние на частоту сердечных сокращений, содержание калия в крови или интервал QT (корригированный по методу Фредерика). Как умеклидиний, так и вилантерол являются субстратами P-gp. У здоровых добровольцев определяли влияние умеренного ингибитора переносчика P-gp верапамила (240 мг один раз в сутки) на фармакокинетику вилантерола и умеклидиния в равновесном состоянии. Влияния верапамила на Cmax вилантерола или умеклидиния не наблюдалось. Отмечалось приблизительно 1,4-кратное повышение AUC умеклидиния, при этом AUC вилантерола не изменилась.
ВыведениеПлазменный клиренс вилантерола после внутривенного введения составил 108 л/ч. После перорального приема вилантерола, меченного радиоактивным изотопом, баланс масс показал, что 70 % радиоактивного вещества выводилось почками и 30 % — кишечником. Выведение вилантерола главным образом происходило метаболическим путем с последующей экскрецией метаболитов почками и кишечником. После ингаляций вилантерола в течение 10 дней период полувыведения из плазмы составил, в среднем, 11 ч. Плазменный клиренс умеклидиния после внутривенного введения составил 151 л/ч. Через 192 часа после внутривенного введения около 58 % дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом (или 73 % выделенного радиоактивного вещества) было выведено кишечником, что указывает на секрецию данного соединения в желчь. Почками было выведено 22 % дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом (27 % выделенного радиоактивного вещества) через 168 часов. Через 168 часов после перорального приема препарата здоровыми мужчинами основная масса радиоактивного вещества была выведена главным образом кишечником (92 % принятой дозы вещества, меченного радиоактивным изотопом, или 99 % выделенного радиоактивного вещества). При пероральном приеме почками выводится менее 1 % дозы вещества (1 % выделенного радиоактивного вещества), что указывает на весьма незначительное всасывание при данном пути введения препарата. После повторных ингаляций умеклидиния в течение 10 дней период полувыведения из плазмы составил, в среднем, 19 ч, при этом от 3 до 4 % неизмененного вещества было выведено почками в равновесном состоянии. Особые группы пациентовПациенты пожилого возрастаПопуляционный фармакокинетический анализ показал сходство фармакокинетики вилантерола и умеклидиния, определенной у пациентов с ХОБЛ в возрастной группе 65 лет и старше и в возрастной группе младше 65 лет. Пациенты с нарушением функции почекПри исследовании пациентов с тяжелым нарушением функции почек не было получено данных, указывающих на увеличение системной экспозиции вилантерола или умеклидиния (Cmax и AUC). Отсутствуют признаки изменений связывания с белками у пациентов с нарушением функции почек по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печениПри исследовании пациентов с умеренным нарушением функции печени не было получено данных, указывающих на увеличение системной экспозиции вилантерола или умеклидиния (Cmax и AUC). Отсутствуют признаки изменений связывания с белками у пациентов с нарушением функции печени по сравнению со здоровыми добровольцами. Исследований комбинации вилантерола и умеклидиния у пациентов с тяжелым нарушением функции печени не проводилось. Другие группы пациентовДанные популяционного анализа фармакокинетики показали отсутствие необходимости коррекции дозы вилантерола или умеклидиния в зависимости от возраста, расовой и половой принадлежности, применения ингаляционных глюкокортикостероидов или массы тела. При исследовании пациентов со слабой метаболической активностью изофермента CYP2D6 не было получено данных, указывающих на клинически значимое влияние генетического полиморфизма изофермента CYP2D6 на системную экспозицию умеклидиния. Фармакодинамика Механизм действияПрепарат Аноро® Эллипта® представляет собой комбинацию ингаляционного антагониста мускариновых холинорецепторов длительного действия и ингаляционного бета2-адреномиметика длительного действия (АХДД/БАДД). После пероральной ингаляции оба соединения оказывают местное воздействие на дыхательные пути, вызывая бронходилатацию за счет различных механизмов действия. Вилантерол относится к классу селективных агонистов бета2-адренергических рецепторов длительного действия (бета2-агонистов). Фармакологические эффекты агонистов бета2-адренорецепторов, включая вилантерол, по крайней мере, частично связаны со стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы — фермента, который катализирует превращение аденозинтрифосфата (АТФ) в циклический 3’,5’-аденозинмонофосфат (циклический АМФ). Повышение уровня циклического АМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и угнетению высвобождения из клеток (в первую очередь из тучных клеток) медиаторов реакций гиперчувствительности немедленного типа. Умеклидиний является антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия (также называемый антихолинергиком). Он представляет собой производное хинуклидина, являющееся антагонистом мускариновых рецепторов, который действует на мускариновые холинергические рецепторы различных подтипов. Умеклидиний оказывает бронхорасширяющее действие путем конкурентного ингибирования связывания ацетилхолина с мускариновыми ацетилхолиновыми рецепторами гладкой мускулатуры дыхательных путей. При проведении доклинических исследований на моделях in vitro данное соединение демонстрирует медленную обратимость действия на человеческие мускариновые рецепторы подтипа м3, а на моделях in vivo была продемонстрирована длительность воздействия препарата после введения непосредственно в легкие. Фармакодинамические эффектыВ плацебо-контролируемом клиническом исследовании эффективности комбинации вилантерол/умеклидиний наблюдалось увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) после первой дозы в первый день. Данный показатель увеличился на 0,11 л (р<0,001) через 15 минут после применения препарата. Разница между исходным показателем и пиковым ОФВ1, определяемая в течение 6 часов после применения препарата, в первый день и на 24-й неделе эксперимента составила 0,27 и 0,32 л, соответственно. При применении плацебо аналогичные показатели составили 0,11 л (День I) и 0,10 л (24-я неделя). Влияние комбинации вилантерола и умеклидиния на длительность интервала QT оценивали в плацебо и моксифлоксацин-контролируемом исследовании. 103 здоровых добровольца применяли комбинацию вилантерола и умеклидиния на протяжении 10 дней один раз в сутки в дозировке 22 мкг/113 мкг или 88мкг/452 мкг. После многократного применения данного препарата не наблюдалось клинически значимого влияния на длительность интервала QT (корригированного по методу Фредерика). Кроме того, не наблюдалось клинически значимого влияния комбинации вилантерола и умеклидиния на сердечный ритм при 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ у 281 пациента, получавших данный препарат на протяжении 12 месяцев в дозировке
Клиническая эффективность однократного применения вилантерола/ умеклидиния оценивалась в клинических исследованиях, проведенных у 6835 пациентов с диагнозом ХОБЛ. Применение Аноро® Эллипта® показало статистически достоверное улучшение легочной функции посредством увеличения ОФВ1.Аноро® Эллипта® продемонстрировал статистическое и клинически значимое снижение транзиторного индекса одышки на 24 неделе. Препарат также показал статистически значимое улучшение качества жизни, определяемого с использованием Респираторного Опросника Госпиталя Св. Георгия.Как показано в ряде исследований, 12-недельное применение Аноро® Эллипта® позволяет сокращать количество обострений ХОБЛ, снижает потребность в использовании средств экстренной терапии (сальбутамол), повышает устойчивость пациентов к физическим нагрузкам и увеличивает легочный объем.Показания к применению - поддерживающая бронхорасширяющая терапия, направленная на облегчение симптомов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Способ применения и дозы Препарат Аноро® Эллипта® предназначен только для ингаляционного применения. Препарат Аноро® Эллипта® следует применять ежедневно в одно и то же время один раз в сутки. Рекомендуемая доза препарата Аноро® Эллипта®: одна ингаляция 22 мкг/55 мкг/доза один раз в сутки. Особые группы пациентовДетиДанный препарат не применяется для лечения пациентов младше 18 лет, принимая во внимания показания для его назначения. Пациенты пожилого возрастаПациентам старше 65 лет коррекции дозы не требуется (см. раздел «Фармакологические свойства»). Пациенты с нарушением функции почекПациентам с нарушением функции почек коррекции дозы не требуется (см. раздел «Фармакологические свойства»). Пациенты с нарушением функции печениПациентам с нарушением функции печени легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы не требуется. Исследований по применению комбинации вилантерола и умеклидиния на пациентах с тяжелым нарушением функции печени не проводилось (см. раздел «Фармакологические свойства»). Рекомендации по применению При первом использовании ингалятора Эллипта® нет необходимости в проверке правильности его работы или специальной подготовки ингалятора к эксплуатации. Просто следуйте рекомендациям по применению, указанным ниже. Ингалятор Эллипта® упакован в контейнер, содержащий влагопоглощающий пакетик с силикагелем, который не предназначен для еды или ингаляций. Данный пакетик следует утилизировать. Когда Вы достаете ингалятор из контейнера, его крышка находится в закрытом положении. Не открывайте ее до тех пор, пока Вы не будете готовы к приему препарата. На ингаляторе Эллипта®, в отведенном для этого месте, необходимо написать дату окончания использования препарата. Дата окончания использования препарата составляет 6 недель с момента вскрытия контейнера. После этой даты ингалятор Эллипта® не должен быть использован. Ниже приведены подробные инструкции использования ингалятора Эллипта®:
При открытии и закрытии крышки ингалятора Эллипта® без приема лекарственного препарата происходит потеря одной дозы. Эта доза остается закрытой внутри ингалятора, но она будет недоступна для приема. Невозможно случайно получить бо́льшую дозу или двойную дозу за одну ингаляцию.   
Побочные действия
Не открывайте крышку, пока Вы не будете готовы к приему препарата. Не встряхивайте ингалятор.
Не закрывайте пальцами вентиляционное отверстие.
 При правильном использовании ингалятора Вы можете не почувствовать вкус или не ощутить поступление лекарственного препарата.
Если Вы хотите протереть мундштук перед закрытием крышки, используйте сухую бумажную салфетку. Поднимите крышку до упора, добившись полного закрытия мундштука. 
Побочные действияПрофиль безопасности комбинации вилантерола и умеклидиния основан на данных клинических исследований, в которых участвовали 3 000 пациентов с ХОБЛ, получившие не менее 22мкг/55мкг комбинации вилантерола и умеклидиния во время исследования сроком до 1 года. Все пациенты применяли препарат один раз в сутки; из них 1 600 получили препарат в дозировке 22мкг/55 мкг и 1 300 в дозировке 22мкг/113 мкг. Нежелательные реакции, представленные ниже, перечислены в соответствии с поражением органов и систем органов и частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000, включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата. Очень часто - ринофарингит Часто - головная боль - сухость во рту - боль в ротоглотке - синусит - назофарингит - фарингит - кашель - инфекции верхних дыхательных путей - инфекции мочевыводящих путей - запор
- тахикардия - наджелудочковая тахикардия - мерцание предсердий - идиовентрикулярный ритм - суправентрикулярная экстрасистолия - фибрилляция предсердий - сыпь
Противопоказания - повышенная чувствительность к действующим веществам или любому компоненту, входящему в состав препарата - выраженная непереносимость молочного белка.
Бета-адреноблокаторы могут ослаблять эффекты бета2-агонистов или действовать в качестве антагонистов препаратов этой группы, в том числе и вилантерола. Следует избегать одновременного применения неселективных и селективных бета-блокаторов, исключая случаи наличия веских оснований для их совместного применения. Вилантерол — компонент препарата Аноро® Эллипта®, подвергается быстрому метаболизму главным образом в желудочно-кишечном тракте и печени с помощью изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450. При одновременном назначении препарата с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, кетоконазолом, кларитромицином, итраконазолом, ритонавиром, телитромицином) следует соблюдать осторожность, так как существует возможность увеличения системной экспозиции вилантерола, что в свою очередь может привести к повышению риска развития нежелательных реакций (см. раздел «Фармакологические свойства»). Взаимодействия на основе метаболитов и транспортёров Умеклидиния бромид является субстратом цитохрома Р450 2D6 (CYP2D6). Фармакокинетика умеклидиния бромида в равновесном состоянии была оценена на здоровых добровольцах с недостатком CYP2D6 (медленные метаболизаторы). Никакого влияния на AUC или Сmax умеклидиния не наблюдалось при дозе в 4 раза выше терапевтической. Приблизительно 1,3-кратное увеличение AUC умеклидиния бромида наблюдалось при дозе в 8 раз выше без воздействия на Сmax умеклидиния бромида. На основании магнитуды этих изменений никакого клинически значимого лекарственного взаимодействия не ожидается при совместном назначении умеклидиния с ингибиторами CYP2D6, или когда он применяется у субъектов с генетической недостаточностью CYP2D6 (медленные метаболизаторы). Особые указания Исследований по применению препарата Аноро® Эллипта® у пациентов с бронхиальной астмой не проводилось, поэтому использовать указанный препарат для терапии в данной группе больных не рекомендуется. Препарат Аноро® Эллипта® предназначен для применения в качестве поддерживающей терапии ХОБЛ. Не следует применять данный препарат для купирования острых симптомов, т.е. в качестве терапии неотложной помощи при остром эпизоде бронхоспазма. Для купирования острых симптомов необходимо использовать бронходилататор короткого действия. Увеличение частоты применения бронходилататоров короткого действия с целью купирования симптомов свидетельствует об ухудшении контроля над заболеванием, в этом случае пациенту требуется консультация врача. Как и при других видах ингаляционной терапии, применение препарата Аноро® Эллипта® может вызвать парадоксальный бронхоспазм, который может быть опасным для жизни. При развитии парадоксального бронхоспазма необходимо прекратить лечение препаратом, и при необходимости может быть назначена альтернативная терапия. После применения симпатомиметиков и антагонистов мускариновых рецепторов, в том числе и препарата Аноро® Эллипта®, со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться такие нежелательные реакции, как аритмия (например, фибрилляция предсердий и тахикардия). В связи с этим, пациентам с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний препарат Аноро® Эллипта® следует назначать с осторожностью. Учитывая антимускариновую активность данного препарата, его следует с осторожностью назначать пациентам с закрытоугольной глаукомой или задержкой мочи. У некоторых пациентов бета-2-адренергические агонисты могут вызвать гипокалиемию, которая может привести к нежелательным реакциям со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение калия в сыворотке крови, как правило кратковременно, не требует восполнения.
У некоторых пациентов, бета-2-адренергические агонисты могут вызывать кратковременную гипергликемию. Повышения уровня глюкозы в крови при клинических исследованиях препарата Аноро® Эллипта® в рекомендуемой терапевтической дозе, не наблюдалось.
Препарат Аноро® Эллипта® следует применять с осторожностью больным с судорожными расстройствами или тиреотоксикозом, а также пациентам, которые чувствительны к бета-2-агонистам. Препарат содержит лактозу. Препарат не рекомендуется применять пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как: галактозная нетерпимость, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная Lapp-мальабсорбция.
ФертильностьДанные по влиянию препарата Аноро® Эллипта® на фертильность человека отсутствуют. В доклинических исследованиях воздействия вилантерола или умеклидиния на фертильность не обнаружено. БеременностьДанные по применению комбинации вилантерола и умеклидиния у беременных женщин ограничены. В доклинических исследованиях была выявлена репродуктивная токсичность при ингаляционном применении вилантерола. Применение препарата Аноро® Эллипта® у беременных женщин допустимо только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. ЛактацияДанные об экскреции вилантерола или умеклидиния в грудное молоко человека отсутствуют. Однако другие бета2-агонисты определяются в грудном молоке. Риск проникновения препарата вместе с молоком в организм новорожденного или ребенка не может быть исключен. Принимая во внимание соотношение пользы терапии для матери и грудного вскармливания для ребенка, необходимо принять решение либо об отмене препарата, либо о прекращении грудного вскармливания. Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Исследования по изучению влияния препарата Аноро® Эллипта® на способность к вождению автотранспорта и работе с механизмами не проводились. Передозировка Симптомы: передозировка препаратом Аноро® Эллипта® может вызывать развитие симптомов и признаков, обусловленных действием отдельных компонентов препарата, включая известные эффекты антагонистов мускариновых рецепторов (например, сухость во рту, нарушения аккомодации и тахикардия) и признаки, наблюдаемые при передозировке другими бета2-агонистами (например, аритмии, тремор, головная боль, тахикардия, тошнота, гипогликемия и гипергликемия).Лечение: в случае передозировки требуется симптоматическая терапия и, при необходимости, за больным обеспечивается соответствующее наблюдение.Форма выпуска и упаковка Порошок для ингаляций дозированный, 22 мкг + 55 мкг/доза. По 30 доз помещают в пластиковый ингалятор с корпусом светло-серого цвета, красной крышкой мундштука и счетчиком доз. Ингалятор содержит два алюминиевых ламинированных стрипа, каждый из которых состоит из 30 ячеек, которые содержат порошок белого цвета. Ингалятор помещен в многослойный контейнер из алюминиевой фольги, содержащий влагопоглощающий пакетик. Контейнер запечатан легко открывающейся фольгой. По 1 контейнеру вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языке помещают в картонную пачку.
Хранить при температуре не выше 30 ºС. Хранить в недоступном для детей месте! В случае, если препарат Аноро® Эллипта® хранился в холодильнике, необходимо перед использованием оставить ингалятор при комнатной температуре на один час. Хранить ингалятор Эллипта® внутри герметичного контейнера для защиты от влаги. Вскрыть контейнер рекомендуется непосредственно перед первым применением. На ингаляторе Эллипта®, в отведенном для этого месте, необходимо написать дату окончания использования препарата. Дата должна быть указана сразу после вскрытия герметичного контейнера.
2 года.
Срок хранения после вскрытия контейнера: 6 недель. Не применять по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту Производитель Глаксо Оперэйшенс Великобритания Лимитед (Глаксо Вэллком Оперэйшенс), Великобритания (Priory Street, Ware, Hertfordshire, SG12 0DJ, United Kingdom)
Глаксо Оперэйшенс Великобритания Лимитед (Глаксо Вэллком Оперэйшенс), Великобритания (Priory Street, Ware, Hertfordshire, SG12 0DJ, United Kingdom)
Глаксо Груп Лимитед, Великобритания (980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, United Kingdom)
Представительство компании ГлаксоСмитКляйн Экспорт Лтд в Казахстане 050059, г.Алматы, ул.Фурманова, 273 Номер телефона: +7 727 258 28 92, +7 727 259 09 96 Номер факса: + 7 727 258 28 90 Адрес электронной почты: kaz.med@gsk.com Обновленную версию инструкции по медицинскую применению смотрите на сайте www.dari.kz Каталог: media media -> «Мобильный телефон друг или враг?» media -> Сердечная недостаточность (книги и статьи из научно-медицинских журналов, имеющихся в фонде библиотеки) media -> Проект ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» media -> Курильщики перекрыли кислород! media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных media -> Механизм заражения пироплазмозом и средства для извлечения клещей Скачать 327 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|