Iii медицина и права человека в современной России

медицинских проблем для нашей страны. В 1990 г. число умерших детей в возрасте до 1 года народившихся составляло 17,4. В 1995 г. этот показатель увеличился до 18,1, что в раза выше, чем в других индустриально развитых странах мира. Тревожным остается положение и с материнской смертностью.
В результате продолжающегося воздействия негативных экономических, экологических,
психологических и многих других факторов, обусловленных предшествующей ситуацией и социально-экономическими условиями переходного периода, положение со здоровьем населения в России остается тяжелым сохраняется высокий уровень обшей и младенческой смертности, держится очень низкий уровень рождаемости и на большинстве территорий страны естественный прирост населения отрицателен, средняя ожидаемая продолжительность жизни сокращается.
Кроме уже названных, на здоровье населения влияют и другие причины. Так, в середине
90-х удельный вес предприятий с неудовлетворительными условиями труда достиг Почти треть населения страны испытывает влияние загрязненного атмосферного воздуха,
пользуется недоброкачественной по гигиеническим показателям питьевой водой, имеет несбалансированное питание. До сих пор 70-80% жилищного фонда в сельской местности не имеет водопровода, канализации, центрального отопления. Растет число беженцев и вынужденных переселенцев.
По официальным данным, средняя продолжительность предстоящей жизни в 1995 г.
составила для всего населения 65 лет, в том числе для мужчин - 58, для женшин - 72 года. Как отмечает Н.Ф. Герасименко, сейчас "по ожидаемой продолжительности жизни российские мужчины занимают е место в мире, женщины - е. Беспрецедентна такая большая, как в России, разница между продолжительностью жизни мужчин и женщин - 14 лет. Для сравнения отметим, что в I960 г. в нашей стране средняя продолжительность предстоящей жизни составляла для всего населения - 70,4 года, в том числе для мужчин - 66,1 лет, для женщин - 73,3 года.
Таким образом, социальные последствия проводимых в обществе реформ, оцениваемые через один из важнейших индикаторов - состояние здоровья населения - свидетельствуют о неблагополучии, необходимости огромной работы в этом направлении, в том числе - по смягчению тех отрицательных пот следствий, к которым привели использовавшиеся методы перехода на рыночные рельсы.
4. Российское законодательство оправах пациента
Безусловно, к настоящему времени реальные результаты реформ в области нашего здравоохранения нельзя признать удовлетворительными. Предстоит еще многое сделать для того, чтобы переломить негативный ход событий в этой области. Вместе стем в е годы закладывается та законодательная база, которая во многом определяет пути развития здравоохранения в России.
Одним из самых значимых вопросов, встающих входе реформы здравоохранения,
является вопрос оправах пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента.
Необходимость расширения и защиты прав пациента определяется рядом факторов.
Разнообразие форм собственности в здравоохранении расширяет возможности пациентов бороться за признание своих прав и за обеспечение гарантий их соблюдения. Введение медицинского страхования меняет сложившуюся практику, увеличивает число учреждений и лиц, имеющих отношение к оказанию медицинской помощи. Нарастающая коммерциализация медицинской деятельности требует защищенности прав пациента,
прежде всего в обеспечении качества медицинской помощи. Реальностью становятся все более частые обращения граждан в суд с исками, направленными на возмещение ущерба,
нанесенного им медицинскими работниками или учреждениями, а также на защиту их прав, если они нарушаются службами здравоохранения. Это - принципиально новое явление в практике отечественного здравоохранения.
Развитие медицинской науки, прогресс биотехнологии приводят к расширению возможностей медицины и вместе стем к появлению новых проблем, таких как

использование новых репродуктивных технологий отключение средств,
поддерживающих жизненные процессы в организме использование достижений генной инженерии и т.п. Все это непосредственно затрагивает права граждан, в том числе пациентов и испытуемых.
С 1990 г. были приняты весьма важные законодательные Документы "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законы РФ "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации, "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, "О трансплантации органов и (или) тканей человека, "О донорстве крови и ее компонентой, "О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции" и др.
От предшествующего медицинского законодательства эти законы отличает, во-первых,
то, что они делают объектом законодательного регулирования многие аспекты деятельности служб здравоохранения, которые раньше регулировались ведомственными нормативными актами либо не регулировались вовсе. Кроме того, новые законы намного менее декларативны, чем предшествующие, поскольку в некоторых из них те или иные нормы непросто провозглашаются, но и задается механизм их реализации. Следует, впрочем, отметить,
что и нынешнее законодательство содержит немало декларативных, а потому практически труднореализуемых положений.
Характеризуя сущность и принципиальную новизну Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан - важнейшего для здравоохранения документа - необходимо отметить следующее. Впервые в истории отечественного законодательства охрана здоровья населения рассматривается как задача всего общества ряд разделов содержит правовые нормы, охватывающие широкий круг общественных отношений, а не только деятельность системы здравоохранения.
В соответствии с Конституцией в Основах выделены государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, что позволяет создать условия для здоровой конкуренции в предоставлении гражданам медицинских и медико-социальных услуг. При этом основное различие между названными системами здравоохранения определяется формой собственности учреждений здравоохранения, научно-исследовательских, аптечных и других учреждений,
организаций, общественных объединений, имеющих отношение к медицинской,
фармацевтической и другой деятельности в сфере охраны здоровья граждан.
Сначала в закон "О психиатрической помощи, а затем в "Основы" был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправления культовых обрядов в стационаре и многое другое. Специальный раздел "Основ" посвящен регулированию репродуктивной функции человека. В нем затрагиваются вопросы искусственного оплодотворения, искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации.
По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел,
посвященный организации оказания гражданам медицинской и медико-социальной помощи.
Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи.
В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением "Основ" следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
В тоже время в "Основах" регулируются и вопросы социальной и правовой защиты медицинских и фармацевтических работников, оплаты труда и компенсаций. Законодательно закрепляется право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Введено положение о возмещении медицинскими фармацевтическим работникам ущерба в случае причинения вреда их здоровью при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга. Вместе стем зафиксирована ответственность за причинение вреда здоровью граждан со стороны как медицинских и фармацевтических работников, таки иных лиц и организаций.
В 1992 г. был принят Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Отсутствие законодательного регулирования в этой важнейшей из областей медицины нередко приводило к использованию психиатрии в немедицинских целях, в том числе для проведения политических Репрессий, для сведения личных счетов и пр. Это наносило ущерб здоровью и достоинству людей, нарушало права граждан, а также подрывало престиж государства в мире.
Для отечественной психиатрии было важно создать такие юридические механизмы,
которые учитывали бы международный правовой опыт, где с середины XX века начали вводить принцип добровольного - взамен недобровольного (без согласия или без просьбы) - оказания медицинской помощи. Это потребовало коренного пересмотра вопроса о том,
распространять ли на душевнобольных те права, которыми обладают другие пациенты, и прежде всего - право на согласие или отказ от госпитализации.
В принятом законе добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение или отказ от лечения стали основополагающими принципами. Учитывая неизбежность применения в некоторых случаях принуждения (в лечебных целях или в целях безопасности окружающих, Закон четко оговаривает основания для госпитализации больного в психоневрологический стационар в недобровольном порядке. Специальные разделы Закона определяют нормы контроля и прокурорского надзора за деятельностью по оказанию психиатрической помощи и порядок обжалования этих действий. В целом Закон направленна защиту прав граждан при получении психиатрической помощи, способствуя ограничению сферы насилия в этой области медицины.
В 1992 г. был принят и Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека. Этот
Закон, как и Закон "О донорстве крови и ее компонентов, способствует правовой регламентации сложнейших вопросов современной медицины. Законодательно утвержденное право на отказ от донорства органов, предоставляемое гражданину или его родственникам,
является признанием его прав на распоряжение собственным телом даже после смерти.
В 1995 г. принят Закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)".
Актуальность и общественная значимость этого Закона определяются такими факторами, как быстрорастущее распространение заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, тяжесть течения и исхода этого заболевания, необходимость защиты прав и законных интересов как населения, таки самих больных. Разумное соотношение интересов общества и прав больного человека составляет основу правового регулирования, связанного с
ВИЧ-инфекцией.
Отметим еще раз, что многие положения рассмотренных законодательных актов подвергаются критике, и нередко вполне обоснованной. Работа по формированию законодательного базиса отечественного здравоохранения действительно еще очень далека от завершения. При всей этой критике, однако, важно не упускать из виду два принципиальных для любой правовой системы положения.
Первое - это то, что несогласие кого-либо стой или иной нормой закона никоим образом не может считаться основанием для того, чтобы несогласный мог отказываться от следования ей. Единственным возможным в демократическом государстве путем в такой ситуации является активность, направленная на публичное обсуждение ив конечном счете, пересмотр данной нормы.
Второе - это положение, согласно которому незнание закона, как правило, не освобождает от ответственности за его нарушение. Следовательно, знать законодательство - прямая обязанность специалиста, работающего в системе здравоохранения.
Можно констатировать, что в нашей стране сделаны определенные законодательные шаги в защиту прав пациента. Сами по себе они очень важны, но необходимы и следующие шаги -детализация этих прав, разработка механизмов их защиты и реализации, соотнесение прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, в том числе при подготовке новых законопроектов о национальном здравоохранении, оправах пациента и др.
Важно, чтобы начатая работа была поддержана разными путями, включая создание обществ защиты прав пациентов. Достаточно успешная деятельность общества по защите прав потребителей может служить опорой ив этой сфере. Начавшееся формирование ассоциаций пациентов (например, онкологических больных, больных диабетом, обществ потребителей медицинских услуг, групп взаимопомощи, безусловно, способствует росту правосознания наших граждан и облегчает защиту их прав в сфере здравоохранения.
Активную помощь в деле ориентации пациентов, в том числе в вопросах, касающихся оценки последствий сложных медицинских вмешательств или отказа от них, могут оказать этические комитеты, которые уже имеют правовую базу для своего развития в нашей стране,
но еще очень медленно принимаются сознанием как самих медицинских работников, таки пациентов.
В связи с этим имеет, по-видимому, смысл еще развернуться к вопросу о соотношении морального и правового регулирования медицинской деятельности, которого мы уже касались в гл. I. С одной стороны, хорошо известно, что реализация потенциальных возможностей законов и составляющих их правовых норм возможна только тогда, когда право не оторвано от духовной жизни общества, от правосознания, которое известный русский философ права И.
Ильин определял как "внутреннее состояние духа человека, когда право опирается на нормы морали и справедливости.
С другой стороны, формирование правовых норм должно опираться на взвешенный этический анализ существующего положения дел в сфере здравоохранения. В этой связи принятие новых правовых норм ставит в сложную ситуацию в первую очередь самих медицинских работников, поскольку правовые нормы ложатся на неподготовленное моральное сознание. Преодоление названного противоречия - одна из первоочередных задач,
от решения которой зависит ходи исход реформ в здравоохранении. Поэтому происходящие процессы создания профессиональных медицинских ассоциаций, биоэтических комитетов, в том числе при таких авторитетных органах, как Российская Академия Наук, Российская
Академия Медицинских Наук, исключительно важны для развития новых отношений в медицине.
Сказанное дает основание заключить, что реформы в здравоохранении России идут по пути большего предоставления прав и свобод гражданам, включая обеспечение возможностей выбора. Вместе стем реализовать эти права на практике бывает очень сложно, и во многом,
особенно в вопросах обеспечения конституционного права граждан на медицинскую помощь,
переживаемый период оборачивается для населения больше потерями, чем приобретениями.
5. Проблема справедливости в обеспечении доступности и качества медицинской
помощи
Одним из главных направлений предстоящей работы являм ется обеспечение реальной действенности многих безусловно важных и прогрессивных норм, нашедших отражение в современном российском законодательстве. В связи с этим следует, в частности, отметить стремление обеспечить многоканальное финансирование здравоохранения, в том числе - сочетание финансирования из федерального и региональных бюджетов с финансированием из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования. Это - при условии эффективного взаимодействия и использования всех названных каналов - создает базу как для существенного усиления финансовых потоков, идущих в российское здравоохранение, таки для установления такой оплаты труда в данной сфере, которая в большей мере соответствовала бы требованиям принципа справедливости.
Одним из основных законодательных актов, направленных на обеспечение этого принципа, является Закон "О медицинском страховании в Российской Федерации" с последующими дополнениями к нему и принятыми в его развитие другими правовыми нормативными актами. При принятии Закона имелось ввиду решение целого ряда важных задач. Прежде всего, это задача обеспечения дополнительного источника финансирования медицины посредством взимания страховых взносов хозяйствующих субъектов и платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование (ОМ СВ соответствии сданным законом обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам

равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное
медицинское
страхование
обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного страхования.
Вообще говоря, формирование медицинского страхования, как обязательного, таки добровольного, не является принципиально новым для здравоохранения России. Тем не менее оно вносит много нового ив организацию финансирования здравоохранения, ив организацию самой медицинской помощи, создавая институт посредничества между медицинским учреждением и пациентом в лице страховых медицинских организаций.
Пожалуй, в современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько споров,
как введение обязательного медицинского страхования. Основная критика при этом сосредоточена вокруг складывающейся инфраструктуры ОМС, особенно вокруг обоснованности введения такого дорогостоящего субъекта ОМС, как страховая медицинская организация.
К числу дискутируемых можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и медицинских работников,
развития действенных контрольных механизмов и некоторые другие, для решения которых требуется внесение значительных поправок в действующий закон о медицинском страховании.
Говоря о качестве медицинской помощи и ее доступности, необходимо отметить, что к числу наиболее дискуссионных относятся вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы организации здравоохранения - государственной, муниципальной или частной. Хотя в Конституции РФ и закреплено равноправие различных форм собственности,
однако в ряде законов, в том числе и относящихся к сфере здравоохранения, зафиксированы нормы, отдающие приоритет государственной форме собственности, а соответственно - и государственной (наряду с муниципальной) системам организации здравоохранения. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все больше проявляются тенденции, связанные стем, чтобы не столько отстаивать преимущества той или иной системы организации здравоохранения,
сколько выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. К
числу таких проблем относятся прежде всего сдерживание чрезвычайно бурного во многих странах роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания и обеспечение доступности медицинской помощи. В рамках одной страны нередко более или менее удачно сочетаются различные системы.
У каждой из систем здравоохранения есть своя специфика. Государственная и муниципальная системы прежде всего ориентированы на обеспечение доступности медицинской помощи. Муниципальная система особенно близка к традиционной для России земской медицине, хотя и имеет немалые отличия от последней в общественном устройстве и управлении. В конечном счете, именно муниципальная система находится ближе всего к массовому потребителю медицинских услуг.
Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, на удовлетворение его специфических потребностей и медицинской помощи. Развитие частной системы увеличивает приток финансовых средств в сферу здравоохранения за счет наиболее состоятельной части населения. А это значит, что в современных российских условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с развитием государственной и муниципальной система не взамен их и тем более не за счет бюджетных средств, выделяемых на оказание бесплатной медицинской помощи.
Сопоставление преимуществ и недостатков той или иной системы здравоохранения имеет самое непосредственное отношение к реализации принципа справедливости в области здравоохранения, что следует рассматривать как одну из задач государственной политики в этой сфере.
Противоречие между ограниченными ресурсами здравоохранения и доступностью квалифицированной медицинской помощи в условиях ее удорожания все более обостряется.
Особая напряженность возникает в этой связи в таких группах населения, как престарелые,
хронически больные и тяжелобольные. Ждут решения еще многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением

приоритетов, в соответствии с которыми должны распределяться ресурсы, и контролем за их распределением.
Этот круг правовых и этических проблем в нашей стране пока что не находит решения;
более того, они не вызывают и сколько-нибудь широкого общественного обсуждения. Между тем повсюду в мире речь все чаще идет о равенстве не только и не столько в вопросах получения медицинской помощи, сколько в вопросах охраны здоровья вообще. Входе дискуссий подчеркивается, что цель деятельности, направленной на обеспечение равенства в охране здоровья, заключается отнюдь не в устранении различий стем, чтобы у всех были одинаковые уровень и качество здоровья. Речь идет, скорее, об устранении различий,
вызываемых действием таких факторов, которые считаются неправомерными,
несправедливыми и влияние которых может быть сглажено.
Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепция и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости в этих вопросах определяют,
помимо всего прочего, и вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья.
Эти подходы представляют несомненный интерес и для здравоохранения России. Вопросы равенства и справедливости должны быть учтены, в частности, при дальнейшем поиске путей развития обязательного медицинского страхования,
при определении источников финансирования работающего и неработающего населения со всеми возможными социальными, правовыми и этическими последствиями раздельного финансирования разных категорий населения.
В 1994 г. на основе концепции ВОЗ на XXVIII конференции Совета Международных
Организаций Медицинских Наук (CIOMS) была сформулирована "Глобальная повестка дня для биоэтики" - декларация, имеющая очевидное значение при обсуждении нашей темы. Она подчеркиваетя следующие положения адекватный уровень охраны здоровья должен рассматриваться как универсальное и фундаментальное право человека основополагающим принципом для политики в области здравоохранения следует считать справедливость медицинские услуги должны быть эффективными, квалифицированными,
доступными, необременительными, предоставляться с состраданием и быть социально приемлемыми должны быть разработаны механизмы, обеспечивающие гражданам возможность осмысленно участвовать в разработке политики в области здравоохранения и медицинских услуг общество и отдельные граждане должны быть включены в определение сути и качества мер по охране здоровья.
Реформирование здравоохранения в России идет сложно, болезненно. Несомненно,
нужно время, чтобы многое в этой области стало более определенным, чтобы были смягчены ценностные конфликты, неизбежно возникающие входе реформ. Необходимо постоянное взаимодействие с гражданами, чтобы само общество обсуждало и решало социальные,
этические и правовые проблемы проводимых в здравоохранении преобразований. Для России важно то, чтобы на пути выхода из кризиса не растворяться в модных западных течениях,
чтобы не только заимствовать зарубежный опытно и искать свой путь, восстанавливать прерванные исторические связи и духовные традиции, обогащать и развивать их.

Каталог: resource -> 442 -> 42442 -> files
resource -> Методические рекомендации по этиопатогенитической терапии острых синуситов с целью подготовки врачей-оториноларингологов и смежных специалистов к обязательному внедрению нового стандарта
resource -> Ю. Г. Алиев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2013. № С. 73-75
files -> Xiv этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и на животных
files -> Vii морально-этические проблемы искусственного аборта
files -> X смерть и умирание. Эвтаназия
files -> Xi моральные проблемы трансплантологии
files -> Viii новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы