Доклад 20. Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская, А. Р. Король
Скачать 95 Kb.
|
|
ДОКЛАД 20. Н.В. Пасечникова, В.А. Науменко, А.В. Зборовская, А.Р. Король. тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, Украина Для лечения диабетической макулопатии (ДМП) лазерная коагуляция (ЛК) используется в течение многих лет, за которые была показана ее эффективность, а ETDRS определила показания и методики лазерного лечения ДМП. Традиционная ЛК может приводить к тяжелому повреждению фоторецепторов и сосудов хориоидеи, субретинальной неоваскуляризации, а также развитию эпиретинального фиброза макулярной области. Цель: повысить эффективность лазерного лечения диабетической макулопатии путем применения разных методик лазерного лечения при разных формах ДМП. Материалы и методы. На основании изучения эффективности лазерной коагуляции при разных видах макулярного отека, мы разработали клиническую классификацию макулярного отека при диабетической макулопатии, которой мы и руководствовались в выполненной работе: 1. Субклинический макулярный отек; 2. Фокальный макулярный отек; 3. Диффузный макулярный отек; 4. Осложненный макулярный отек. С целью разработки тактики лечения пациентов с диабетическим макулярным отёком (ДМО), мы проводили лазерное лечение пациентов, сравнивая тактику, предложенную ETDRS, и выработанную нами. Под нашим наблюдением находилось 4 группы пациентов с СД и ДМП, возраст пациентов составил 45-67. Пациентам всех групп проводилось стандартное общеоофтальмологическое обследование, флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Характеристика пациентов представлена в таб.1. Пациенты первой группы были разделены на две подгруппы Iа и Iв. Пациентам Iа подгруппы проводилось медикаментозное лечение, а пациентам Iв группы – селективная ЛК ПЭС по собственной методике. Таблица 1
Пациенты в группах 2-4 были разделены на 2 подгруппы: пациентам А подгруппы проводилась «классическая» лазерная коагуляция сетчатки по критериям ETDRS и пациентам Б подгруппы – селективная лазерная коагуляция по нашей тактике. Интервал между сеансами лазерной коагуляции, согласно рекомендациям ETDRS, составлял 2 недели, необходимость повторной лазерной коагуляции определялась эффективностью предыдущего сеанса. Эффективность лечения оценивалась по динамике изменения остроты зрения (ОЗ), данным ФАГ и ОКТ. При оценке динамики ОЗ улучшением считалось повышение ОЗ на 1 строчку и выше по таблице Сивцева-Головина, ухудшением – понижение на 1 и больше строчек, стабилизацией – сохранение исходной ОЗ. Срок наблюдения составил 4 года. Результаты. По данным ФАГ, частичный или полный регресс ФАГ-симптомов отека сетчатки макулярной области рассматривался как улучшение, нарастание ФАГ-симптомов отека считалось ухудшением, отсутствие динамики ФАГ-симптомов отека – стабилизацией. При наблюдении за пациентами первой группы мы отметили, что частота развития отека сетчатки макулярной области была значительно выше у пациентов, получавших медикаментозное лечение (Iа подгруппа), чем у пациентов, которым была проведена селективная ЛК ПЭС (67% и 12% соответственно). При наблюдении пациентов с фокальным диабетическим макулярным отеком сетчатки (2 группа) после проведенных вмешательств, мы установили, что селективная ЛК ПЭС эффективнее классической ЛК (72% и 43% улучшения и стабилизации ДМО соответственно) и значительно менее травматична, что подтверждается значительно меньшим количеством осложнений за срок наблюдения. Анализ результатов лазерного лечения по исследованию динамики отека сетчатки макулярной области и остроты зрения в группе с диффузным макулярным отеком показал, что существенных расхождений как в проценте уменьшения, так и в проценте усиления ДМО и остроты зрения нет. Это дает возможность допустить, что при лечении диффузного макулярного отека при ДМП методы лазерного лечения не уступают один одному по эффективности. Однако, при проведении второго сеанса селективной ЛК ПЭС (при отсутствии положительного результата после первого вмешательства) мы отмечали ухудшение ДМО. В тоже время у пациентов, которым проводилась классическая ЛК после первого неуспешного сеанса селективной ЛК, отмечалась стабилизация и уменьшение ДМО в большем проценте случаев (32% и 68% соответственно). Селективная коагуляция ПЭС пациентам четвертой группы для лечения осложнённого ДМО часто приводила к его усилению, а классическая лазерная коагуляция была более эффективным способом лечения. Эффективность селективной ЛК статистически достоверно выше классической ЛК при фокальном отеке, равноценна таковой при диффузном макулярном отеке, и уступает по эффективности при осложнённом макулярном отеке. Сроки проведения лазерной коагуляции при всех видах диабетического макулярного отека соответствуют критериям ETDRS, однако, при осложнённом отеке мы сочли необходимым пересмотреть сроки повторной ЛК. Проведение повторного сеанса при осложнённом отеке следует отсрочить до 1 месяца, т.к. у большинства пациентов (75%) отмечался регресс отека в течение 1 месяца. Таким образом, мы предлагаем следующую тактику лазерного лечения пациентов с разными видами ДМО. При субклиническом и фокальном ДМО мы предлагаем проводить селективную коагуляцию ПЭС. При диффузном ДМО первым этапом мы предлагаем проводить селективную коагуляцию ПЭС, при отсутствии положительной динамики, на втором этапе проводить классическую ЛК. У пациентов с осложненным ДМО, мы предлагаем сразу проводить классическую ЛК. Заключение. Таким образом, применение селективной и классической лазерной коагуляции при диабетической макулопатии должно осуществляться в зависимости от формы диабетической макулопатии. Это позволяет достичь наиболее высокого функционального результата. Бойко Э.В.: Спасибо, Владимир Александрович. Пожалуйста, вопросы. Действительно, очень обстоятельный, глубокий, интересный доклад. Александр Сергеевич Измайлов, пожалуйста… Измайлов А.С.: Великолепный доклад. Очень радостно видеть, что мы совпадаем по целому ряду позиций. На самом деле это самих укрепляет нас в том, что, наверное, и мы в чем-то правы. Но я хотел спросить Вас все-таки о такой вещи. Вы говорили о хориоидальной ишемии. Как вы ее оценивали? Науменко В.А.: На флюоресцентной ангиографии…. Не о хориоидальной ишемии, а о нарушении кровообращения в хориоидее, которое мы выявляли на ангиографии… Измайлов А.С.: Боюсь, это не самый адекватный метод… Это немножко смущает…. Ну да…. Ладно, спасибо. А так я хочу сказать, что это великолепный доклад, поздравляю Вас. Науменко В.А.: Спасибо. Иванишко Ю.А.: Тоже спасибо большое. Во-первых, я хотел бы уточнить – какова длина волны селективной вашей..? Науменко В.А.: 532 нм. Иванишко Ю.А.: 532. Скажите, вот Вы говорили много раз «классическая лазеркоагуляция». Что Вы так называете…? Это смесь аргона, или чистая «зелень» 514-я? Науменко В.А.: Нет-нет. Это классическая, или надпороговая, то есть тот коагулят, который мы наносим на том же лазере, но немножко в других мощностных и всех остальных режимах. Иванишко Ю.А.: Очень коротко о методике, то есть о конфигурации нанесения коагулятов…? Науменко В.А.: Сама методика – это стандартная панмакулярная коагуляция, причем при субклиническом макулярном отеке, и кстати, это наши предположения, почему селективная получилась более эффективной при диффузном отеке… И при наличии щадящего воздействия мы выполняем панмакулярную коагуляцию только в режимах селективной коагуляции ПЭ. Иванишко Ю.А.: И обычными лазерами тоже? Не методика «решетки», а именно та, что мы называем «панмакулярной» в наших работах? Науменко В.А.: Дело в том, что немножко есть даже и отличие: при классической коагуляции при фокальном отеке показано выполнение «решетчатой» коагуляции. Но, тем не менее, сравнивая с «решетчатой» коагуляцией, выполненной классическим образом, и «панмакулярной», выполненной селективным воздействием, селективное воздействие дает лучший результат. Иванишко Ю.А.: А конфигурацию «панмакулярную» вы применяете и при обычной лазеркоагуляции? Науменко В.А.: Конечно. Подход к нанесению одинаков и в том и в другом случаях. Иванишко Ю.А.: Маленький вопрос. Когда вы ставите границу толщины фовеолы 195 микрон, не проще ли поставить 200? Нам было бы как-то проще…. (Прим.ред.: В доклад вошли также материалы тезисов Н.В. Пасечниковой и соавт. «Клиническая классификация больных с диабетическим макулярным отеком», опубликованные во 2-ой части этого сборника – см. далее. Вопрос касается их.) Науменко В.А.: Более 195 микрон. Иванишко Ю.А.: А почему не 200? При большом «разбросе» нормы…? Науменко В.А.: Более 195. Иванишко Ю.А.: Ошибка метода измерения там какая у нас? +/- 4, по-моему, микрона? Науменко В.А.: Вы знаете…. Иванишко Ю.А.: Все. Я снял вопрос. Бойко Э.В.: Кто хотел бы еще…? Иванишко Ю.А.: Я продолжу… Бойко Э.В.: Тогда Юрий Александрович продолжит. Иванишко Ю.А.: Чтобы больше не занимать микрофон, я хочу сказать одну вещь. Нам очень важно определить критерии начала лазеркоагуляции. Я вот о чем хочу напомнить всем. Диабетики, к счастью, после появления нормальных инсулинов живут долго и счастливо. Я не помню за последнее время ни одного пациента с давностью диабета более 15-20 лет, чтобы у него не было каких-то…разных проблем в заднем полюсе, в фовеа, в фовеоле. Вы согласны со мной? Ангиографическая… и прочая симптоматика появляется. Науменко В.А.: Почти согласен. Иванишко Ю.А.: Почти….? Науменко В.А.: Поскольку, как говорит статистика, при стаже 15 лет ДРП встречается, если не ошибаюсь, в 85 %, значит те 15% – они просто к нам не приходят… Иванишко Ю.А.: Совершенно верно. Я вот о чем хочу сказать, то есть о чем говорю не первый год. К нам пришел близкий человек, у которого на сегодня пока нет никаких проблем. Что нам мешает аккуратно, превентивно, подчеркиваю, превентивно сделать аккуратненький барраж фовеа и провести аккуратно 2-ой степени интенсивности панмакулярную лазеркоагуляцию. Создать у него, по всему заднему полюсу, который непременно когда-то, через 5, через 7 или 12 лет будет вовлечен в серьезный или более-менее серьезный процесс, создать спаечки, коагуляты, допустим, 100 микронные, 200 микронные, с интервалом между ними 500-700 микрон. Спаечки по всему заднему полюсу, пенетрирующие сетчатку от ПЭ до… ну, недалеко, максимум, до внутреннего ядерного слоя, создающие совершенно очевидные, по нашим наблюдениям, преграды для развития и последующего макулярного отека, и тем более каких-то шизисов, кистозных изменений. И которые практически никак не влияют ни на поле зрения, ни на беглость чтения текстов. Вот граница, критерии для начала коагуляции Ваши понятны, и они мне очень нравится. Но почему бы не сделать этого превентивно, раньше? Когда есть возможность… Давайте исходить все-таки из того, что пришел наш близкий человек…. Науменко В.А.: Можно отвечать? Иванишко Ю.А.:…наш друг, который, через 5-7 лет, когда у него что-то серьезное начнется, будет далеко от Одессы, будет в какой-нибудь глухомани, в Киеве, допустим. И он не сможет к Вам прийти и все сделать… Ну, я шучу. Киевляне, не обижайтесь. Не сможет к Вам прийти и сделать то, что Вы делаете так хорошо и успешно много лет. Почему все-таки не обратить наше лицо в сторону превентивности вмешательств, зная точно, что в макуле, в фовеа, о которой мы заботимся, обязательно, рано или поздно, процесс пойдет? У каждого диабетика… Науменко В.А.: Ну, это вопрос, на мой взгляд, более философский. То есть, наевшись сегодня, завтра сыт не будешь. Мало того, были когда-то исследования, когда пытались удалять аппендицит в детском возрасте, тем мотивируя, чтобы его потом не было… Я из-за угла начинаю, да? Но, тем не менее, в принципе, превентивная лазерная коагуляция, то есть коагуляция в макуле, когда нет на то показаний…? Дело в том, что все равно эта коагуляция, если больной попадет в декомпенсацию, не избавит его потом от развития макулярного отека. А следы наши уже там будут. Макула – она ограничена. У него диабетический макулярный отек может возникнуть раз, может возникнуть два, может возникнуть три. И мы стараемся минимизировать лечение и не лазить в макулярную область без наличия показаний. Мы считаем, что превентивное лечение, когда на то нет показаний, не есть оправданное. Именно поэтому мы ищем…, искали и сегодня предложили на ваш суд критерии, когда уже можно, что называется, лезть в макулярную область с чистой совестью, понимая, что это не превентивное лечение, а непосредственно лечение проблемы. Иванишко Ю.А.: Мне председатель позволил короткую ремарку по Вашему ответу. Я думаю, что «превентивно» – не совсем корректный термин. Это уже лечение. Как мы знаем, при диабете обязательно что-то будет. Это не аппендицит! Это во-первых. Во вторых, совершенно для нас ясный и клинически подтвержденный факт, что проведенное превентивное вмешательство уменьшает многократно (!) риски развития макулярного отека, или делает его течение менее проблематичным. И практически снимает вероятность развития макулярного отека, резистентного к любым методам лечения. И более того… больной исчез, не был у нас долго, а у него стартовала пролиферативная жесточайшая ретинопатия: проблемы на диске, тракционные отслойки локальные в ретроэкваториальном поясе, а коагулированная ранее макула остается спокойной и дает возможность хирургам достаточно эффективно вмешиваться по поводу пролиферативного процесса. Науменко В.А.: Тогда я маленькую ремарку…. Что спасение утопающих – дело рук самих утопающих. То есть пациент должен к нам приходить, а не мы – сделать для него все, чтобы до конца жизни он к нам больше не обращался. Иванишко Ю.А.: Ах, вот так вот?! Бойко Э.В.: Прошу прощения, вот Георгий Евгеньевич…. Он первый. Столяренко Г.Е.: У меня два коротких вопроса. Я также хотел присоединиться к высокой оценке Александром Сергеевичем Вашего доклада, замечательный доклад, спасибо... Хотя доклад посвящен был лазерному лечению, но Вы несколько раз упоминали о медикаментозном лечении макулярного отека. Могли бы Вы буквально в двух словах раскрыть его сущность? Потому что мы в своей практике не заметили особой пользы от медикаментозного лечения… Науменко В.А.: Это не есть медикаментозное лечение макулярного отека. Это просто при отдельной его форме целесообразно… Это не лечение макулярного отека, это лечение, направленное на восстановление перфузии, которая страдает в хориодее. То есть это не лечение отека, это весь набор сосудистых, сосудорасширяющих, антиагрегантов, антиоксидантов. Это не есть лечение непосредственно макулярного отека. Столяренко Г.Е.: Есть ли у Вас опыт применения, уже в качестве такого агрессивного лечения, стероидов в интравитреальном введении и антиVЕGF-препаратов при интравитреальном введении? Науменко В.А.: Да. Дело в том, что все то, что Вы сегодня слышали, оно исходило больше как бы от лазерщиков…. Бойко Э.В.: Я прошу прощения, уважаемые коллеги, у нас уже регламент здорово подпирает, если можно – действительно коротко. Если использовали – то да. Если нет – то нет. Науменко В.А.: Думаю, что к следующей «МАКУЛЕ» мы представим модифицированную тактику, включающую….. Столяренко Г.Е.: И последний короткий вопрос. Как Вы примерно оцениваете количество пациентов, которым, несмотря на все лазерное и медикаментозное лечение не смогли помочь? Какая это примерно часть от всех ваших пациентов? Науменко В.А.: В первую очередь это зависит от тяжести самого макулярного отека. Если говорить о тяжелой форме, то это в принципе процентов 30-40 все-таки у нас вылетает…. Бирнгрубер Р.: На самом деле у меня есть один вопрос и один комментарий. К Вам вопрос – каковы параметры вашей селективной терапии? Если я правильно понял, вы такую же длину волны и использовали? Науменко В.А.: 532. Бирнгрубер Р.: Но вы использовали различные модуляции? Науменко В.А.: Да. Бирнгрубер Р.: И каким образом Вы это делали, в чем это заключалось? Науменко В.А.: Это заключалось в том, что длительность импульса 10 миллисекунд, скважность 100 миллисекунд и длительность серии порядка 800 миллисекунд. Бирнгрубер Р.: А между этими импульсами какой был промежуток? Науменко В.А.: 100 миллисекунд. Бирнгрубер Р.: ОК, это то, что мы вчера обсуждали. Науменко В.А.: Да. Бирнгрубер Р.: И еще один комментарий. По поводу того, что доктор Иванишко предложил относительно превентивных методов, профилактических, фотокоагуляции. Я думаю, что мы должны осознавать, что особенность классической лазеркоагуляции – это инвазивная процедура. То есть, прежде чем производить какие-то манипуляции, нужно действительно доказать ту пользу, которая будет в результате получена. Я думаю, что клиническое впечатление недостаточно, поэтому здесь я согласен вот с Вами, по поводу того, что нужно быть очень осторожным. Иванишко Ю.А.: Здесь не идет речь о «клиническом впечатлении». Есть наши работы, опубликованные, где четко расписаны проценты, на которые уменьшается риск развития диабетического макулярного отека в сопоставимых группах. Это еще начало девяностых годов, наши работы. И – риск развития резистентного макулярного отека. Уменьшение в разы – от 1,8 – 2-х раз до 3,5. Это опубликованные в российской печати 80 – 90-х работы, собраны они в диссертации 94 года. Ссылки есть в 2006 году в «Диабетических поражениях глаз» НИИ глазных болезней РАМН. И последнее – выйдет в моих «избранных лекциях» у М.М.Шишкина. Или уже вышло, я не знаю. Бирнгрубер Р.: То есть, если к Вам приходит любой диабетик, Вы ему обязательно проводите эту процедуру? Иванишко Ю.А.: Нет, не любой. Который адекватен и понимает, что мы ему хотим помочь. Практически, если есть минимальные изменения на уровне выраженных ИРМА, то мы работаем по ним и по локальному интраретинальному отеку вокруг этих аномалий. Принимаем решение, делаем ли мы барраж фовеа и проводим ли мягкую «панмакулярную» коагуляцию. Кстати, об «инвазивности» лазеркоагуляции. Инвазивность зависит, в первую очередь, от квалификации лазерного микрохирурга. И от его характера – дурной он, или хороший… Науменко В.А.: И настроения! Бойко Э.В.: Дело в том, что у нас уже практически регламент исчерпан. Доклад, безусловно, интересный, вызвал очень оживленную дискуссию. Михаил Александрович? Ну, нельзя отказать специалистам центра «ИнтерЮНА», тем более – загруженным в оргкомитете. Лотошников М.А.: Уважаемый Владимир Александрович, у меня один вопрос. Даже не по лечению макулярного отека, а именно по статистической обработке. Вы ввели коэффициенты, и я эти коэффициенты в литературе встречаю все чаще и чаще. Это соотношение толщины фовеальной ямки и центрального сектора. Центральный сектор – Вы имеете в виду девять полей? Науменко В.А.: Нет. Единичка. Лотошников М.А.: Единичка – это все равно уже чуть больше фовеальной ямки. И тогда возникает один вопрос – а смысл введения этого коэффициента? Науменко В.А.: Вы знаете, я думаю, это даже больше вопрос не ко мне, а к философии жизни. В этой жизни далеко не все… Допустим, что нам может дать абсолютное значение? Средняя температура отделения – 36,6, да? То есть это просто уход от абсолютной величины, поскольку абсолютная величина, по нашим исследованиям, не дала нам того результата, которого мы хотели. И почему именно это соотношение? Поскольку по механизму формирования макулярного отека один из первых процессов, который происходит – это сглаживание фовеолярной ямки. И именно поэтому взята именно толщина фовеолярной ямки и вот этого центрального сектора. То есть, когда фовеолярно-центральный коэффициент равен единице, у вас фовеолярной ямки нет. Лотошников М.А.: Толщина центрального сектора у этого больного, или та, которую вы вывели – 195 микрон? Науменко В.А.: Нет. Еще раз я тогда повторю. К вам обращается пациент…. Лотошников М.А.: Нет, у этого же конкретного пациента. Науменко В.А.: Это все у конкретного этого же пациента. Если Вы у пациента нашли, что у него есть а) диабетическая макулопатия; б) по данным ОКТ толщина фовеолярной сетчатки более 195 микрон, при этом фовеолярно-центральный коэффициент выше 0,8, –это и есть признак субклинического макулярного отека. Лотошников М.А.: Тогда у меня два комментария. Если я Вас правильно понял, мы берем у этого пациента и с ним же сравниваем, то этот коэффициент совершенно, абсолютно бессмысленнен, потому что в самой методике проведения ОКТ есть функция сравнения результатов исследования. И плюс…. Науменко В.А.: Нет, извините, в самом оптическом когерентном томографе есть функция сравнения предварительного исследования с последующим. А я Вам говорю, что Вы берете из одного исследования…, вот у Вас есть «мэп», распечатанный сегодня, и Вы в нем просто берете цифру, вон там вместо «один» там написана цифра в «мэпе»…., Вы берете оттуда. Дальше у Вас внизу в строчечке написана толщина фовеолы…. Фовеа. Вы берете вот это число и делите на это. Лотошников М.А.: И Вы считаете, что одно число, которое больше 0,8 внесет действительно ясность…? Науменко В.А.: Во-первых, опять-таки, не одно число. Вы или не хотите понять…. Я не могу понять. Два числа: фовеолярно-центральный коэффициент…. Лотошников М.А.: Я хочу понять!…. Науменко В.А.: …и толщина фовеолярной сетчатки. Давайте мы с Вами не будем затягивать регламент, мы с Вами кулуарно пообщаемся, и я Вам это объясню. Бойко Э.В. («выразительный кашель»): Ну, вроде Светлана Владиленовна уже прозвучала, поэтому должна задать вопрос. Сдобникова С.В.: Во-первых, я хотела бы в этой дискуссии выразить свое мнение с Ю.А. Я нисколько не сомневаюсь в тщательности и правильности Ваших исследований, Ю.А. Наверняка это так и есть. Однако мне трудно себе представить, что, например, при выполненной Вами методике превентивной лазеркоагуляции, при выраженной декомпенсации диабета мы снизим риск возникновения макулярного отека. И что делать тогда? Поэтому, мне кажется, все-таки основное внимание в таких случаях мы должны уделять не целесообразности выполнения лазеркоагуляции, а компенсации диабета; и основным фактором, за которым мы должны наблюдать, должен являться гликированный гемоглобин. Его вариации могут способствовать как усилению макулярного отека, так и его редукции. То есть сама компенсация диабета может способствовать редукции начального макулярного отека диабетического…. Иванишко Ю.А.: Кто с этим спорит?!. Сдобникова С.В.: Это кратко по этой дискуссии. К выступающим вопрос у меня – тут совершенно случайно возник вопрос по поводу терапевтического лечения. Я услышала страшное слово, с которым я десять лет уже борюсь, то есть вы применяете сосудорасширяющие средства у пациентов с диабетической ретинопатией и вообще сахарным диабетом? Науменко В.А.: Я не сказал «средства», я сказал «терапию». Мы не будем спорить о трентале, мы не пользуемся тренталом. Бойко Э.В.: Прошу прощения, если я правильно понял, они используют их только для подготовки к последующей лазеркоагуляции… Науменко В.А.: Нет-нет. На сегодняшний день…. Давайте тогда говорить о препаратах. Допустим, возьмем препарат миксидол. Вы почитайте аннотацию, вы там найдете в том числе и сосудорасширяющий эффект. То есть это комплексная терапия, включающая и ноотропы… Да, если у больного невыраженный геморрагический синдром, мы используем препараты. Единственное, мы не пользуемся тренталом, мы пользуемся чем-нибудь помягче. Хотя, между прочим, иногда даже банальный никотинамид очень великолепно работает. Еще раз говорю – это не лечение макулярного отека. Сдобникова С.В.: «Очень великолепно» никотинамид у пациентов с сахарным диабетом не может работать по определению, потому что такая терапия наносит неоценимый ущерб их почкам, мозгу, сердцу, сетчатке и так далее. Это доказано большим количеством работ! У пациентов с сахарным диабетом на фоне гипергликемии наблюдается выраженная гиперперфузия. Именно эта гиперперфузия является пусковым механизмом возникновения многих сосудистых проблем у пациентов с сахарным диабетом. Поэтому мягкий вазодилятатор, выраженный вазодилятатор, тем более ксантинола никотинат являются…. Это не только мое мнение, О'Коннор еще в 50-х годах об этом говорил… Бойко Э.В.: Прошу прощения, но регламент нас очень здорово поджимает. Спасибо большое, но все-таки я на правах ведущего позволю обратиться тогда к аудитории, может, это то, ради чего мы приехали на «МАКУЛУ»… И еще дать слово с вопросом и комментариями М.В. Гацу и А.С. Измайлову от С.-Петербургского МНТК «МГ». Гацу М.В.: Спасибо большое, Владимир Александрович, за прекрасное сообщение. Очень приятно, действительно, что наши взгляды по поводу селективной лазеркоагуляции полностью с Вами совпадают, по поводу ее более высокой эффективности при ряде макулярных отеков, при фокальном и не очень большом диффузном отеке. У меня есть к Вам один вопрос. Вы выделили, насколько я поняла, осложненную форму диабетического диффузного макулярного отека неишемического, и при этой форме рекомендуете проведение лазеркоагуляции только? Науменко В.А.: Есть «диффузный», а есть «осложненный». Гацу М.В.: «Диффузный осложненный». Науменко В.А.: Нет, такого нет. Гацу М.В.: Ну хорошо, «осложненный». Он включает в себя, насколько я поняла, и тракционный макулярный отек? Науменко В.А.: Да. Гацу М.В.: И в этом случае Вы рекомендуете однозначно лазеркоагуляцию. В связи с этим вопрос: почему? Потому, что по нашему мнению, при наличии тракций, вертикальных или горизонтальных, по крайней мере, наши результаты, наших исследований, свидетельствуют о том, что лазеркоагуляция в макуле или интравитреальное введение триамцинолона, к сожалению, не дают какого-либо клинически значимого эффекта в связи как раз с наличием этих тракций. И только витреальная хирургия в этих случаях, или динамическое наблюдение за больными, когда самостоятельно разрешается вертикальная тракция, может привести к успеху. Науменко В.А.: Я с Вами абсолютно согласен…. Гацу М.В.: Спасибо. Науменко В.А.: И это, скорей всего, просто моя недоработка в подготовке доклада. Конечно, при тракционном отеке ни о какой лазерной коагуляции…. Просто в перечислении…. «Осложненный» – это все, что хуже диффузного, грубо говоря. Конечно, при тракционном отеке… Я абсолютно с Вами согласен. Бойко Э.В.: Спасибо, Владимир Александрович, поздравляем, наверное, с самой большой и… оживленной дискуссией….. Спасибо. Науменко В.А.: Спасибо. Бойко Э.В.: И приглашаем на трибуну Я.В. Байбородова. Доклад в соавторстве с Л.И. Балашевичем «Роль и место удаления ВПМ в хирургии макулярных отеков» Скачать 95 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|