Добровольное медицинское страхование (дмс)
Скачать 413.73 Kb.
|
|
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – одна из форм медицинского страхования. В отличие от обязательного возникает только на основе добровольно заключенного договора. Это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в определенных лечебно-профилактических учреждениях, предусмотренных договором страхования, обычно не работающих по программе ОМС. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя. Остановимся подробнее на субъектах ДМС и системе взаимоотношений, складывающихся между ними. В качестве субъектов ДМС выступают: - застрахованные граждане – физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС (обычно не принимаются состоящие в противотуберкулезных, психоневрологических диспансерах, ВИЧ – инфицированные и инвалиды 1 группы). - страхователи – дееспособные физические и юридические лица, заключающие договоры ДМС и являющиеся плательщиками страховых взносов. Физические лица могут заключать договор как в свою пользу, так и в пользу третьего лица, в отличие от юридических, которые могут заключать договора только в пользу застрахованных. - страховщики – юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, получившие лицензию на осуществление данного вида страховой деятельности. - медицинские организации – это имеющие право на осуществление медицинской деятельности организации и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой. Отношения между субъектами регулируются с помощью договоров двух типов: - договора ДМС – «Страховщик-страхователь». Страхователь и страховщик заключают договор ДМС, согласно которому страхователь гарантирует уплату страховых взносов в обмен на предоставление страховщиком гарантии организации оказания медицинской организацией застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. - договора на оказание медицинской помощи по ДМС – «страховщик-медицинская организация». На основании этого договора предоставляется медицинская помощь страхователям, застрахованным лицам конкретными медицинскими организациями с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, обязательным приложением к которому являются правила страхования или выдержки из них, содержащие существенные условия, не вошедшие в полис. Договор ДМС должен содержать такие условия как:
Страховым событием, предусмотренным договором, является обращение застрахованного в ЛПУ по поводу внезапно возникшего заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления, требующего оказания консультативной и лечебно-диагностической помощи согласно договору страхования. При этом предполагаются организация и оплата медицинских услуг определенного объема и качества в соответствии со страховой программой. Страховые компании вправе отказать в оплате медицинских услуг при условии того, что повреждение здоровья было вызвано следующими обстоятельствами: - состояние алкогольного опьянения; - совершение застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья; - покушение на самоубийство (исключение – застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами); - умышленное причинение себе повреждений и др. Страховая программа ДМС должна обеспечивать застрахованному лицу высокое качество медицинской помощи и высокий уровень сервиса, позволяющий сократить затраты времени на ее получение. Как правило, базовая программа ДМС включает наиболее востребованный объем медицинских и немедицинских услуг, который предусматривает: Экстренное и плановое амбулаторно-поликлиническое обслуживание - приемы и консультации врачей-специалистов, в т.ч. выезд на дом; - диагностические неинвазивные исследования; - инструментальные исследования и анализы; - лечебные процедуры, в т.ч. физиотерапия; - оперативная и анестезиологическая помощь; - скорая помощь и экстренная госпитализация; - стоматологическая помощь (кроме протезирования и ортодонтии). В зависимости от страховой компании, базовую программу ДМС можно расширить дополнительными и персональными опциями, например: Стоматологическая помощь (зубопротезирование). Косметологические процедуры: - эстетическая хирургия, в т.ч. лицевая; - мануальная терапия; - консультации профильных специалистов. Лечение критических заболеваний: - злокачественных онкологических заболеваний; - острых и хронических гепатитов; - экстренная помощь при диагностировании бешенства, вирусного энцефалита, столбняка и т.д. Как правило, в базовую программу добровольного медицинского страхования не входит оказание мед. услуг, в связи с обращением по поводу: врожденных и наследственных заболеваний; психических заболеваний, эпилепсии, расстройств поведения, в т.ч. наркомании, алкоголизма, токсикомании; заболеваний, требующих экстракорпоральных методов лечения; туберкулеза; сахарного диабета; хронических и острых гепатитов; опасных инфекций, требующих прохождения карантина; облучения радиацией и т.д. Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц). Работники предприятий, фирм и организаций могут быть застрахованы по коллективному договору добровольного медицинского страхования. Корпоративное ДМС – это эффективный инструмент для мотивации и повышения лояльности сотрудников к компании, снижения текучести кадров, снижения затрат на оплату больничных и т.д. Оформляя коллективный договор ДМС для сотрудников, работодатель может рассчитывать на: - более приемлемую стоимость страхования одного сотрудника по сравнению с ценой полиса, приобретаемого отдельно для каждого работника; - высокие качество и скорость медицинских услуг (сотрудникам не придется тратить рабочее время на ожидание в очереди к специалисту); - «налоговые льготы» при уплате страховой премии; - снижение затрат на ежегодную диспансеризацию, вакцинацию сотрудников от гриппа; - юридическую защиту сотрудника в случае непрофессиональных действий медработников; контроль качества медицинских услуг со стороны страховой компании. Корпоративный ДМС дает ряд преимуществ в сфере медицинского обслуживания работников, это: - возможность получения полиса ДМС по программе, специально разработанной для компании-работодателя. Данные программы, как правило, включают в себя расширенный список клиник и заболеваний, покрываемых полисом страхования; покрытие медицинских расходов при командировках за рубеж или в отпуске (предоставление страховки для ВЗР); льготы при оформлении договоров страхования на родственников или по другим видам страхования и т.д. Отличия ОМС от ДМС: 
 Скачать 413.73 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|