Диагностика нарушений энергетического обмена у детей с ожирением

Клинические рекомендации

Москва 2015

В настоящее время ожирение у детей является актуальной проблемой здравоохранения. Это связано с высокой распространенностью, большой частотой развития осложнений и сопутствующих заболеваний, а также с недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Ожирение занимает лидирующую позицию среди алиментарно-зависимых заболеваний и считается «болезнью цивилизации», которая обусловлена специфическим характером современной окружающей среды, которая способствует гиподинамии, нарушению режима дня, количественным и качественным нарушениям питания.

По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2013 г. в мире 42 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточную массу тела или ожирение. Результаты эпидемиологических исследований позволяют считать ожирение одним из наиболее распространенных хронических заболеваний среди детского населения в мире. Частота выявления у детей избытка массы тела, включая ожирение, варьирует от 7-8% в Норвегии до 36% в Италии и 40% в Греции. В Российской Федерации зарегистрирована распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей в пределах 19,9 и 5,6% соответственно.

Первичное конституционально-экзогенное ожирение у большинства детей формируется в раннем (2-3 года) и дошкольном (5-6 лет) возрасте при наличии наследственной предрасположенности. Большинство детей, имеющих избыток массы тела, страдают ожирением и во взрослом возрасте, что негативно отражается на состоянии их здоровья, качестве жизни и на показателях здоровья в общей популяции.

У пациентов всех возрастных групп, включая дошкольников и младших школьников, при ожирении наблюдаются многочисленные осложнения и коморбидные состояния, затрагивающие практически все органы и системы организма. С ожирением ассоциированы метаболический синдром, артериальная гипертензия, атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет 2 типа, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата, репродуктивной системы, онкологическая патология.

Международным Консенсусом по детскому ожирению для лечения ожирения и профилактики развития его осложнений рекомендуется раннее вмешательство, включающее диетотерапию, повышение физической активности и изменение пищевого поведения.

С целью повышения качества диагностики и лечения ожирения у детей и подростков возрастает необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых методик оценки пищевого статуса.

Одной из таких технологий является определение энерготрат покоя и метаболизма макронутриентов, которое относится к ведущим составляющим диагностического алгоритма различных форм ожирения у детей и подростков. Оно позволяет с большой долей вероятности обозначить варианты течения заболевания и спрогнозировать исход, а также определить подходы к терапии алиментарного ожирения у детей и подростков.

2. 
   Методология.
   

• 
  поиск в электронных базах данных.
  

• 
  оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (табл.1, 2).
  

• 
  Обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Для минимизации субъективного фактора и возможных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались рабочей группой в полном составе.

• 
  Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
  

• 
  Сила рекомендаций (A-D) приводятся при изложении текста технологии.
  

2. 
   Описание медицинской разработки.
   
   1. 
      Терминология
      

E66.0. Ожирением, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов

Е66.1. Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств

Е66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

Е66.8. Другие формы ожирения.

Е66.9. Ожирение неуточненное

Е67. Другие виды избыточности питания

Е67.8. Другие уточненные формы избыточности питания

Е68. Последствия избыточности питания.

Основной обмен – количество энергии, необходимое для поддержания жизнедеятельности в состоянии полного физического и психического покоя, натощак, в условиях теплового комфорта. Показатель отражает энергетические траты организма, обеспечивающие постоянную деятельность сердца, почек, печени, дыхательной мускулатуры и некоторых других органов и тканей.

Непрямая калориметрия – метод определения основного обмена (энерготрат покоя) на основании определения соотношения выделенного углекислого газа и поглощенного кислорода.

2. 
   Диагностика нарушений энергетического обмена как составная часть определения пищевого статуса у детей с ожирением.
   

Главный принцип диетотерапии ожирения заключается в снижении энергетической ценности пищи и достижении отрицательного энергетического баланса (уровень А). Стандартным подходом к лечению ожирения у детей в течение многих десятилетий является назначение сбалансированного рациона с редуцированной энергетической ценностью за счет снижения доли жиров и углеводов (уровень А). Этот метод рекомендован как для стационарного, так и для амбулаторного использования и основан на классической диете №8 по Певзнеру. Однако низкая эффективность гипокалорийной диеты в связи с невозможностью длительного ее соблюдения в домашних условиях, выраженным чувством голода и необходимостью регулярной профессиональной психологической поддержки, не позволяет в настоящее время считать ее оптимальным подходом к коррекции избытка массы тела у детей.

Определение показателей основного обмена позволяет оценить индивидуальный уровень энерготрат покоя и скорость окисления макронутриентов для углубленной оценки пищевого статуса детей с ожирением (уровень В).

Наиболее безопасным и эффективным методом в лечении ожирения считается разработка индивидуального рациона на основании показателей нутритивного статуса конкретного пациента. Энергетическая ценность и количество белков, жиров, углеводов устанавливается в зависимости от индивидуальных показателей метаболограммы. Составление рациона в сотрудничестве с пациентом, включение в него любимых продуктов и блюд способствует большей приверженности к долговременному соблюдению диетических рекомендаций.

3. 
   Методика оценки основного обмена энергии и скорости окисления макронутриентов
   

Исследование метаболограммы включает определение основного обмена энергии и скорости расщепления макронутриентов (белков, жиров, углеводов). Исследование проводится методом непрямой респираторной калориметрии с помощью стационарного метаболографа. Расчеты выполняются на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по суммарному уравнению непрямой калориметрии:

где VO₂ – потребление кислорода, л/сут; VCO₂ – выделение углекислого газа, л/сут;ОAM – общий азот суточной мочи, г/сут.

Расчет скорости окисления белков, жиров и углеводов производится с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранинис учетом суточных потерь азота с мочой.

Окисление белков (г) = 6,25 x азот мочи.

Окисление углеводов (г) = (-2,56 x азот мочи)-(2,91 x VO₂)+(4,12 x VCO₂).

Окисление жиров (г) = (-1,94 x азот мочи) + (1,69 x VO₂) – (1,69 x VCO₂),

Дыхательный коэффициент (ДК)– отношение выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO₂ / VO₂)– величина, характеризующая процессы окисления энергетических субстратов в организме. Поэтому расчет ДК позволяет получить данные о преимущественном использовании источников энергии организмом. Так, при значении RQ >1 – преобладает липогенез, RQ = 1 – в основном происходит утилизация углеводов, при RQ < 0,7 – утилизируются жиры.

4. 
   Результаты научно-исследовательской работы
   

Рисунок. Возраст детей с ожирением и избыточной массой тела.

Результаты антропометрических исследований показали, что средняя масса тела обследованных детей составила 86,07±1,18 (28,1-187) кг, рост – 161,29±0,61 (106-196) см, индекс массы тела (ИМТ) – 32,32±0,29 (19,7-65,4) кг/м². При оценке ИМТ по критериям ВОЗ с учетом возраста и пола среднее значение SDS для ИМТ равнялось 3,12±0,04 (1,29-9,54), перцентиль ИМТ – 99,39±0,05 (90,2-99,9).

В соответствии с диагностическими критериями ВОЗ, избыточная масса тела (SDS ИМТ 1,00-1,99) имела место у 30 детей (6,22%), ожирение (SDS ИМТ ≥2) – у 452 (93,78%). Средняя величина окружности живота составила 96,99±0,73 (64-160) см, окружности бедер - 109,15±0,76 (72-155) см. Абдоминальное ожирение, при котором показатель окружности живота превышает 90-й перцентиль с учетом возраста и пола ребенка, было диагностировано у 417 пациентов (86,51%).

Исследование метаболограммы было проведено у 349 пациентов с ожирением, с помощью стационарного метаболографа Quark (Италия) по стандартной методике. Расчеты выполняются при помощи программного обеспечения «Cosmed RMR».

Анализ показателей основного обмена выявил значительную вариабельность и высокую частоту отклонения данных показателей от индивидуальных значений нормы, которые определялись с учетом пола, возраста, массы и длины тела пациентов. У ряда детей с ожирением скорость окисления жиров или углеводов была значительно снижена с одновременным резким увеличением скорости окисления конкурирующего энергоемкого нутриента. Такой метаболический профиль характерен для избытка в рационе питания определенного нутриента (жиров или углеводов), который становится преобладающим источником энергии для организма.

Средние показатели основного обмена в общей группе обследованных детей представлены в табл. 1. Средняя скорость окисления углеводов и белка была статистически значимо ниже нижней границы нормы для данных показателей (p=0,0005 и 0,0001).

Энерготраты покоя соответствовали норме у 52,7% пациентов. Снижение суточных энерготрат было выявлено у 133 (38,1%) детей, средний уровень снижения составил 17,89±1,10 (1-53)%. Повышение данного показателя, которое ряд исследователей считают характерным для пациентов с ожирением, обнаружено лишь у 9,2% обследованных детей, средний процент повышения составил 8,35±1,15 (1-36,3)%.

Таблица 3. Показатели основного обмена у обследованных детей (n=349), M±m (min-max)

Скорость окисления углеводов была снижена у большинства (67,9%) детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, средний процент снижения составил 48,90±1,72 (1-95). Повышение скорости окисления углеводов у детей выявлялось в 9,7% случаев, в среднем показатель был снижен на 16,31±2,29 (1-54) %.

Скорость окисления белка у детей зависит от интенсивности роста тощей массы тела и массы скелетной мускулатуры. В период активного увеличения данных компонентов состава тела скорость окисления белка может быть снижена в результате преобладания процессов синтеза белка в организме ребенка или подростка. Среди обследованных пациентов снижение скорости окисления белка отмечалось в половине случаев (50,4%), степень снижения составляла 32,60±1,67 (1-83) %. Повышение скорости окисления белка у детей с ожирением может свидетельствовать об уменьшении тощей массы и требует специальной диетологической коррекции. В группе пациентов, включенных в исследование, скорость окисления белка превышала индивидуальную норму у 11 (3,2%) детей, на 27,7±10,4 (1-118) %. Наиболее сильную корреляцию с антропометрическими и биохимическими показателями, а также с параметрами состава тела имел уровень энерготрат покоя. Абсолютное значение энерготрат закономерно увеличивалось по мере возрастания массы тела и соответствующего роста тощей и мышечной массы.

Таким образом, показатели основного обмена в общей группе обследованных детей характеризовались высокой частотой снижения уровня энерготрат покоя, повышения скорости окисления жиров и снижения скорости окисления углеводов и белка. Наиболее частым нарушением основного обмена являлось снижение скорости окисления углеводов, которое было выявлено у 67,9% пациентов.

Было показано, что уровень энерготрат покоя, скорость окисления жиров и белка статистически значимо увеличивались с возрастом детей. В отличие от них, скорость окисления углеводов была сопоставимой у пациентов различного возраста и не имела статистически значимых межгрупповых различий (табл. 2).
Таблица 4. Показатели основного обмена у детей различного возраста с избыточной массой тела и ожирением, M±m (min-max)

	1 группа (2-7 лет, n=15)	2 группа (8-11 лет, n=104)	3 группа (12-17 лет, n=230)
Энерготраты покоя, ккал/сут	1207±79 (800-2063)	1447±35 (897-3160)	1773±28 (752-3352)
СОЖ, г/сут	51,35±13,39 (11,17-185,17)	76,93±4,44 (9,03-207,19)	103,43±3,76 (10,22-319)
СОУ, г/сут	167,58±25,58 (26,86-357,61)	146,54±9,57 (16,56-429,54)	162,47±6,65 (12,6-414,89)
СОБ, г/сут	39,29±3,9 (10,5-77,35)	52,79±2,16 (10,19-142,83)	57,60±1,45 (7,18-123)

Примечание: межгрупповые различия недостоверны
Частота повышения энерготрат покоя была приблизительно равной во всех трех возрастных группах (6,7-9,6%). Степень превышения индивидуальной нормы во всех группах составляла в среднем 8-9%, варьируя от 1 до 36,3%. Снижение энерготрат покоя встречалось у значительного числа обследованных и было выявлено у 7 (46,7%) детей младшей возрастной группы, 44 (42,3%) детей в возрасте 8-11 лет и 82 (35,7%) подростков. Средний уровень снижения данного показателя в указанных группах составлял 19±4,6 (2-35)%, 19,08±2,16 (1-53)% и 17,15±1,34 (1-52)% соответственно. Частота и степень снижения энерготрат покоя не имели статистически значимых межгрупповых различий.

Частота выявления повышения скорости окисления жиров имела тенденцию к увеличению с возрастом детей, повышаясь от 20% в 1 группе до 41,3% во 2 и 51,7% в 3 группе пациентов, в 3 группе данное нарушение встречалось статистически значимо чаще, чем в 1 группе. Степень повышения скорости окисления жиров в группе детей младшего возраста составила 54±14,57 (26-75)%, в группе детей 8-11 лет – 33,02±3,02 (7-82,5)%, в группе подростков – 40,95±3,66 (2-79)%, межгрупповые различия недостоверны. Снижение данного показателя было выявлено у 46,7% пациентов 1 группы, 20,2% - 2 группы и 17,8% пациентов 3 группы. В младшей возрастной группе данный вариант нарушения основного обмена встречался статистически значимо чаще, по сравнению с двумя другими группами. Степень снижения скорости окисления жиров в 1, 2 и 3 группах составила 45,92±9,67 (7-75)%, 40,54±4,43 (2-74)% соответственно и 40,95±3,66 (2-79)% соответственно. Межгрупповые различия степени снижения этого показателя не обладали статистической значимостью.

Частота повышения скорости окисления углеводов была максимальной в группе пациентов дошкольного возраста, составляя 33,3%. Во 2 и 3 возрастных группах повышение этого показателя выявлялось у 9,6 и 8,3% пациентов соответственно, что было значительно реже по сравнению с 1 группой (p=0,01 и 0,002 соответственно). Степень повышения скорости окисления углеводов в младшей группе детей составила 31±7,88 (19-54)%, в группе детей 8-11 лет – 16,27±4,32 (1-39,7)%, среди подростков 12-17 лет – 13,24±2,46 (1-35,4)%. Межгрупповые различия этого показателя не были статистически значимыми. Частота выявления снижения скорости окисления углеводов увеличивалась с возрастом пациентов от 33,3% в 1 группе до 66,3% во 2 группе и 70,9% - в 3 группе (p_1-2 =0,015, p_1-3=0,002). При этом степень снижения этого показателя по сравнению с индивидуальной нормой не зависела от возраста и составляла у детей младшего возраста 50,52±12,69 (10-82,6)%, у детей в возрасте 8-11 лет - 48,61±3,12 (1-90)%, и у подростков – 48,97±2,11 (4-95)%.

Повышение скорости окисления белка было выявлено лишь у 6 (5,8%) детей 2 группы и 5 (2,2%) – 3 группы. Во 2 группе степень повышения этого показателя была статистически значимо выше, чем в 3 группе (44,65±16,33 (3-118)% против 7,36±3,62 (1-20)%, p=0,028). Снижение скорости окисления белка, характерное для детей в период роста, выявлялось у 7 (46,7%) детей младшей возрастной группы, 49 (47,1%) детей 8-11 лет и 120 (52,2%) подростков. Степень снижения относительно индивидуальной нормы составляла 37,93±10,07 (1-78)%, 29,59±3,08 (2-80)% и 33,52±2,03 (1-83)% в указанных группах соответственно. Частота и степень снижения скорости окисления белка не имели статистически значимых межгрупповых различий.

Таким образом, сравнительный анализ основного обмена у детей различного возраста показал отсутствие влияния возраста пациентов на уровень скорости окисления углеводов. Наиболее частым вариантом нарушения основного обмена являлось снижение скорости окисления углеводов с одновременным повышением скорости окисления жиров. Частота данного варианта обмена увеличивается с возрастом детей. Низкая частота нарушения окисления энергоемких нутриентов у дошкольников может отчасти объясняться протективным действием грудного вскармливания, что подтверждается наличием тесной корреляции скорости окисления углеводов с продолжительностью грудного вскармливания в этой возрастной группе.

При изучении данных основного обмена у мальчиков и девочек нами показано, что большинство изучаемых показателей (энерготраты покоя, скорость окисления углеводов и белка) были выше у пациентов мужского пола. Скорость окисления жиров не имела статистически значимых межгрупповых различий. Средние показатели энерготрат покоя и скорости окисления макронутриентов представлены в табл. 3.

Повышение уровня энерготрат покоя было обнаружено у 6 (4,5%) мальчиков и 26 (12,1%) девочек, p=0,029. Степень повышения энерготрат была сопоставимой в обеих группах и составляла 6,78±1,45 (3-12)% и 8,71±1,38 (1-36,3)% у пациентов мужского и женского пола соответственно. Снижение уровня данного показателя оказалось более характерным для мальчиков (47,8%), чем для девочек (32,1%), p=0,003. Степень снижения энерготрат у мальчиков также была статистически значимо выше (23,23±1,77 (1-53)% против 12,88±1,05 (1-40)%, p=0,00002.

Повышение скорости окисления жиров было обнаружено у 61 (45,5%) мальчиков и 104 (48,4%) девочек с ожирением. У мальчиков данный показатель был повышен в среднем на 32,09±2,6 (1-82,5)%, у девочек – 35,85±2,02 (1-121)%. Частота и степень повышения скорости окисления жиров не имели статистически значимых межгрупповых различий. Частота снижения скорости окисления жиров также была сопоставимой в обеих группах, составляя 21,6 и 18,6% у мальчиков и девочек соответственно. Степень снижения скорости окисления жиров в указанных группах не имела статистически значимых различий: в группе мальчиков 45,9±3,92 (2-79)%, в группе девочек – 37,73±3,63 (2-75)%.

Характер окисления углеводов также не различался достоверно у пациентов мужского и женского пола. Частота повышения скорости окисления углеводов составляла 11,2 и 8,8%, степень повышения – 16,28±3,03 (1-39,7)% и 16,34±3,44 (1-54)% в группах мальчиков и девочек соответственно. Снижение скорости окисления углеводов было выявлено у 61,2% мальчиков и 68,4% девочек, данный показатель был снижен на 46,93±2,78 (1-94)% и 50,1±2,2 (4-95)% соответственно.

Повышение скорости окисления белка было выявлено у 3 мальчиков (2,2%) и 8 девочек (3,7%). Степень снижения данного показателя у мальчиков варьировала от 20 до 46%, у девочек – от 1 до 118%. Статистически значимых различий частоты и степени снижения скорости окисления белка между группами мальчиков и девочек обнаружено не было. Снижение скорости окисления белка, характерное для детей в период роста, чаще выявлялось в группе мальчиков (59,7%) по сравнению с группой девочек (44,7%), p=0,0067. Степень снижения этого показателя была сопоставимой в обеих группах и составляла 34,45±2,39 (1-80,9)% и 31,08±2,33 (1-83)% среди мальчиков и девочек соответственно.

Таким образом, изучение особенностей основного обмена у пациентов с ожирением в зависимости от пола показало, что средние значения большинства показателей (энерготраты покоя, скорость окисления углеводов и белка) были выше у пациентов мужского пола. Снижение уровня энерготрат чаще встречалось в группе мальчиков, степень снижения этого показателя в данной группе была статистически значимо выше. Также в группе мальчиков чаще выявлялось снижение скорости окисления белка.

По результатам обследования, проведенного в стационаре, дети получали рекомендации для дальнейшего лечения на амбулаторном этапе. На основании индивидуальных метаболических показателей составлялся индивидуальный рацион питания, придерживаться которого рекомендовалось в домашних условиях. На 2 этапе лечения, в домашних условиях, пациенты выполняли рекомендации по питанию, физической активности, по показаниям проводилась сопутствующая терапия.

5. 
   Сведения о патентовании: нет.
   

Медицинская технология может быть внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации для оценки нутритивного статуса при ожирении у детей, определения его варианта, а также для определения подхода к диетотерапии ожирения у детей и оценки ее эффективности.

Разработанная технология может использоваться при оказании медицинской помощи по специальностям: педиатрия, внутренние болезни, эндокринология, диетология, гастроэнтерология, обучение студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации.

3. 
   Заключение
   

3. 
   Список литературы.
   

1. 
   Аверьянов А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений: Автореф. дисс. …докт. мед. наук. Саратов, 2009. 51 p.
   
2. 
   Вискунова А.А. Разработка и оценка эффективности оптимизированных диетических рационов для пациентов с метаболическим синдромом. Автореф. дисс. … канд.мед.наук. Москва, 2010. 27 с.
   
3. 
   Павловская Е.В., Багаева М.Э., Сурков А.Г., Строкова Т.В., Каганов Б.С. Ожирение у детей – критерии диагностики и клинические проявления. Вопросы детской диетологии 2012; 10 (3): 18-22.
   
4. 
   Павловская Е.В., Строкова Т.В. Обмен энергии и регуляция массы тела. Вопросы диетологии 2013; 3 (2): 29-36.
   
5. 
   Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Богданов А.Р. Сравнительная характеристика метаболических показателей у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Педиатрия 2013; 92(5): 44-49.
   
6. 
   Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Богданов А.Р., Бородина Г.В., Кутырева Е.Н., Сенцова Т.Б. Характеристика пищевого статуса и основного обмена у детей различного возраста с избыточной массой тела и ожирением. Вопросы питания 2014; 83(4): 42-51.
   
7. 
   Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Богданов А.Р., Каганов Б.С. Ожирение у детей дошкольного возраста: метаболические особенности. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2013; 58 (6): 91-96.
   
8. 
   Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / ed. Дедов И.И., Мальниченко Г.А. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. P. 312–329.
   
9. 
   Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я., Мартинчик А.Н., Углицких А.К., Коростелева М.М., Тоболева М.А., Алешина И.В.. Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детского населения РФ: мультицентровое исследование // Педиатрия 2014; 93(5): 28-31.
   
10. 
    Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под ред. Дедова И.И., Петерковой В.А. М.: Практика, 2014. 442 с.
    
11. 
    Bosy-Westphal A, Wolf A, Bührens F, Hitze B, Czech N, Mönig H. et al. Familial influences and obesity-associated metabolic risk factors contribute to the variation in resting energy expenditure: the Kiel Obesity Prevention Study. Am J Clin Nutr. 2008 Jun; 87(6):1695-701.
    
12. 
    Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2009. 392 с.
    
13. 
    Chung A., Backholer K, Wong E, Palermo C, Keating C, Peeters A. Trends in child and adolescent obesity prevalence according to socioeconomic position: protocol for a systematic review Syst Rev. 2014 May 26;3:52.
    
14. 
    Delany JP, Kelley DE, Hames KC, Jakicic JM, Goodpaster BH. High energy expenditure masks low physical activity in obesity. Int J Obes (Lond). 2013 Jul;37(7):1006-11.
    
15. 
    Hitze B, Bosy-Westphal A, Bielfeldt F, Settler U, Plachta-Danielzik S, Pfeuffer M, et al. Determinants and impact of sleep duration in children and adolescents: data of the Kiel Obesity Prevention Study Eur J Clin Nutr. 2009 Jun;63(6):739-46.
    
16. 
    Hosking J, Metcalf BS, Jeffery AN, Voss LD, Wilkin TJ. Little impact of resting energy expenditure on childhood weight and body composition: a longitudinal study (EarlyBird 47). Nutr Res. 2011 Jan; 31(1):9-13.
    
17. 
    Lee S, Arslanian SA. Fat oxidation in black and white youth: a metabolic phenotype potentially predisposing black girls to obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov; 93(11):4547-51.
    
18. 
    Sipola-Leppänen M, Hovi P, Andersson S, Wehkalampi K, Vääräsmäki M, Strang-Karlsson S, et al. Resting energy expenditure in young adults born preterm--the Helsinki study of very low birth weight adults. PLoS One. 2011 Mar 25; 6(3):e17700.
    
19. 
    Wijnhoven T.M.A. et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative 2008: weight, height and body mass index in 6-9-year-old children // Pediatr. Obes. 2013. Vol. 8, № 2. P. 79–97.