Анестезиологическое обеспечение

Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС (брадикардия повышает объем регургитации), избегать острого повышения постнагрузки (усиливается регургитация), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), не допускать гиперволемии (перегрузка жидкостью усиливает регургитацию, вызывая дилатацию левого желудочка (ЛЖ)), поддерживать артериальное давление (АД) и оксигенацию в норме, поддерживать нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.

Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами. Эти группы препаратов оказывают минимальное влияние на ССС. В частности, применяется диазепам (0,1–2,0 мг/кг в/в) и фентанил (2–4 мкг/кг в/в). Брадикардия при использовании фентанила предотвращается при необходимости антихолинергическими средствами (например, атропина сульфат 0,1% 0,02–0,04 мг/кг в/в).

Для достижения более глубокой стадии седации можно использовать пропофол (1–2 мг/кг в/в). Однако доза пропофола должна быть сведена к минимуму, поскольку он имеет дозозависимый вазодилатирующий эффект.

Необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.

Альфа-2 агонисты, как описывалось ранее, противопоказаны при эндокардиозе митрального клапана.

Диссоциативы (кетамин и тилетамин) увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты диссоциативов и пропофола. Пациентам со средней и тяжелой формами заболевания использование диссоциативов следует избегать.

Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами. В частности, применяется изофлюран/севофлюран (0,5–2,0 об. %) и фентанил (2–6 мкг/кг/час в/в). Однако ингаляционные анестетики угнетают функцию ССС. Снижение АД, ОПСС, СВ, ЧСС является дозозависимым. Рекомендуется минимизировать дозу ингаляционных анестетиков посредством применения дополнительных местных или системных анальгетиков и регионарной анестезии.

При сопутствующих заболеваниях сердца местная и регионарная анестезия имеет ряд преимуществ: не оказывает значимого влияния на ССС, обладает достаточным анальгетическим действием, способствует минимизации дозы анестетиков для индукции и поддержания анестезии.

Для поддержания перфузии во время оперативного вмешательства рекомендуется инфузионная терапия. Пациенты с легкой формой заболевания толерантны к кристаллоидным растворам в дозе 5–10 мл/кг/час. Пациенты со средней и тяжелой формами заболевания менее толерантны к инфузионной терапии, и рекомендованная доза растворов для них, как правило, составляет 3–5 мл/кг/час. Использование синтетических коллоидов пациентам с заболеванием сердца рекомендуется избегать.

Для коррекции гипотензии используются положительные инотропы, в частности при эндокардиозе митрального клапана инотропом выбора является добутамин (1–10 мкг/кг/мин), поскольку он увеличивает сократимость миокарда, минимизируя влияние на постнагрузку.