А., Клименко А. А. Недержание мочи у мужчин Пособие для пациентов

Каприн А.Д., Иванов С.А., Клименко А.А.

Москва 2009 г.

Данное пособие посвящено проблеме недержания мочи у мужчин. В доступной форме мы попытались разъяснить основные причины данной патологии, методы диагностики и лечения, а также профилактические мероприятия, способные улучшить качество жизни пациентов. В основу брошюры вошли многолетние собственные наблюдения, а так же обзор мирового клинического опыта.
Авторы: проф., д.м.н. Каприн А.Д., к.м.н. Иванов С.А., к.м.н. Клименко А.А..

Содержание
1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН

стр. 1-5

стр. 5-7

стр. 7-8

стр. 8-9

стр. 9-10

6. ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

стр. 10-17

Данная система состоит из двух компонентов: мочевыделительной и половой. Объединение этих двух систем в один термин говорит о тесной взаимосвязи между органами этих двух систем.

К органам мочеполовой системы относятся:

• 
  Почки
  
• 
  Мочеточники
  
• 
  Мочевой пузырь
  
• 
  Уретра
  
• 
  Предстательная железа
  
• 
  Семенные пузырьки и семенные протоки
  
• 
  Яички и половой член
  

Это парный орган, который находится в забрюшинном пространстве и по своей форме напоминает фасолину (или бобы) размерами 10 х 6 см каждый. Почки – главный орган, который очищает кровь от всех шлаков и продуктов обмена. При их заболевании эта фильтрующая функция нарушается, что проявляется скоплением в крови продуктов обмена веществ. Стоит отметить, что через почки выделяются многие лекарственные средства, как в чистом, так и в измененном виде.

Мочеточники представляют собой трубочки длиной около 30 см и диаметром 5-6 мм, которые соединяют почки с мочевым пузырем. Просвет мочеточника сужается в трех местах – так называемых физиологических сужениях. Значимость этих сужений заключается в том, что в них могут застревать мелкие почечные камни.

Это – мешочек, стенка которого состоит из особой мышечной ткани, изнутри покрытый слизистой оболочкой. В среднем емкость мочевого пузыря составляет от 300 до 500, а иногда и 600 мл. Описаны случаи, когда при различных заболеваниях в мочевом пузыре скапливалось до 10 литров мочи (но это, конечно, редко).

Уретра представляет собой трубку, которая служит для выведения мочи из мочевого пузыря. У мужчин она длинная и узкая (длиной 20-40 см, шириной около 8 мм), а у женщин – короткая и широкая (длиной 3-4 см и шириной 1-1,5 см). В толще ее стенок находится мышечная оболочка, а просвет уретры покрыт слизистой оболочкой.

Она представляет собой железистый орган, по форме и размерами напоминающий каштан. Простата расположена непосредственно под мочевым пузырем у его шейки и охватывает своей толщей уретру.

Такое ее размещение играет важную роль при аденоме простаты, когда происходит доброкачественное разрастание ткани простаты. Это ведет к сдавливанию уретры и затруднению мочеиспускания. Другими характерными видами патологии простаты являются: ее воспаление – простатит и злокачественная опухоль – рак простаты.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки представляют собой извитые мешочки на заднебоковой поверхности простаты, это – резервуар для семенной жидкости. Здесь она претерпевает некоторые изменения, чтобы стать полноценной спермой. При акте эякуляции из семенных пузырьков семенная жидкость выбрасывается через протоки в уретру, смешиваясь с соком простаты.

Семявыносящие протоки – это тонкие трубочки, которые отходят от яичек и впадают в семенные пузырьки. По ним семенная жидкость из яичек попадает в семенные пузырьки.

Яички – парный орган, который располагается в мошонке и является «фабрикой» для производства сперматозоидов. Их вырабатывают особые клетки – Сертолли. Основной мужской половой гормон – тестостерон производится здесь же клетками Лейдига. Следует отметить, что обычно левое яичко располагается несколько ниже правого.

Мужской половой член служит для совершения полового акта и делает возможным оплодотворение, а также в толще его губчатого тела проходит уретра, по которой может выделяться моча или сперма.

Недержание мочи – это не заболевание, а симптом. Оно может быть постоянным и временным и указывает на то, что в организме имеется какая-то проблема. Поэтому она требует тщательного обследования врачом и выявления причин заболевания.

За исключением процесса мочеиспускания, мышца мочевого пузыря находится в расслабленном состоянии и поддерживается сокращениями тазовых мышц. Мочевой пузырь и мышцы таза соединены друг с другом с целью удержания мочи в пузыре.

Когда мочевой пузырь полный, он посылает сигналы в головной мозг. В ответ на них мышца мочевого пузыря сокращается, а мышцы тазового дна расслабляются, в результате чего моча выходит наружу.

Причины временного недержания мочи

Временное недержание мочи может быть вызвано употреблением некоторых продуктов питания, напитков и медикаментов. Поэтому простое изменение привычного образа жизни может помочь избавиться от него.

• 
  Алкоголь. Пиво, вино и другие алкогольные напитки обладают мочегонным эффектом. Они приводят к быстрому наполнению мочевого пузыря, вызывая внезапное и неконтролируемое мочеиспускание.
  
• 
  Избыток жидкости в организме. Потребление большого количества, жидкости особенно зам короткий период, увеличивает количество мочи и может вызвать случайное мочеиспускание.
  
• 
  Обезвоживание. При ургентном недержании мочи больной пытается ограничить потребление жидкости, чтобы меньше пришлось ходить в туалет. Однако это может привести к обезвоживанию организма, при котором моча становится концентрированной и раздражает мочевой пузырь. Кроме того, это повышает риск образования камней в почках.
  
• 
  Кофеин. Кофеин может также является слабым мочегонным.
  
• 
  Раздражение мочевого пузыря. Чай и кофе (даже без кофеина), а также газированные напитки, могут раздражать стенку мочевого пузыря и приводить к недержанию. Подобными свойствами обладают цитрусовые, соки и искусственные подсластители.
  
• 
  Медикаменты. Снотворные, диуретики, мышечные релаксанты и антидепрессанты, а также такие препараты, как средства для лечения высокого артериального давления, сердечные препараты и препараты для лечения простуды могут нарушать способность контролировать функцию мочевого пузыря. У некоторых людей может отмечаться временное недержание от переполнения после операции, вызванное последствиями анестезии.
  

• 
  Инфекции мочевыводящих путей. Такие заболевания, как пиелонефрит и цистит, характеризуются воспалением и раздражением стенок мочеточника и мочевого пузыря. В результате этого может возникнуть недержание, которое сопровождается жжением во время мочеиспускания и болезненными позывами.
  
• 
  Запор. Прямая кишка расположена рядом с мочевым пузырем, прикасаясь к его задней стенке. Когда стул плотный и сопровождается запорами, происходит раздражение мочевого пузыря, в результате чего мочеиспускание учащается.
  

Недержание мочи может быть постоянным и являться симптомом некоторых заболеваний: ослабление мышц тазового дна или мочевого пузыря, неврологические патологии, либо нарушение оттока мочи.

Факторы, которые приводят к возникновению постоянного недержания мочи:

• 
  Возрастные изменения. У мужчин они приводят к снижению емкости мочевого пузыря и увеличивают его гиперактивность, которая повышается при заболеваниях сосудов. Поэтому очень важно поддерживать их состояние, для чего рекомендуется бросить курение, следить за артериальным давлением и избегать избыточного веса.
  
• 
  Интерстициальный цистит. Это редкое хроническое заболевание мочевого пузыря, которое связано с воспалением его слизистой оболочки. Иногда оно может стать причиной недержания мочи, а также болезненного и частого мочеиспускания. Это заболевание чаще встречается у женщин и точная причина его до сих пор не ясна.
  
• 
  Простатит. Недержание мочи не является типичным симптомом простатита. Тем не менее, иногда эти состояния могут сопровождать друг друга. При этом отмечается воспаление ткани простаты, ее отек, который сдавливает уретру, проходящую в толще предстательной железы. Иногда это может стать причиной недержания мочи.
  
• 
  Аденома простаты (ДГПЖ). У пожилых мужчин недержание мочи часто бывает связано с гиперплазией предстательной железы – весьма распространенным заболеванием в этом возрасте. В большинстве случаев простата начинает увеличиваться после 40 лет. Со временем простата (при отсутствии лечения) достигает довольно больших размеров и сдавливает уретру, нарушая отток мочи. У некоторых мужчин это может привести к ургентному недержанию мочи или недержанию от переполнения.
  
• 
  Рак простаты. Стрессовое или ургентное недержание мочи у мужчин может быть связано с нелеченным раком простаты. Однако чаще всего оно является побочным эффектом операции или лучевой терапии.
  
• 
  Рак мочевого пузыря или камни мочевого пузыря. Недержание мочи, позывы к мочеиспусканию и жжение при мочеиспускании могут также быть симптомами рака мочевого пузыря и его камней. Другими признаками этого заболевания могут быть кровь в моче и боли в тазовой области.
  
• 
  Неврологические расстройства. Множественный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, опухоль головного мозга или травма позвоночника могут также быть причиной недержания мочи.
  
• 
  Обструкция. Опухоль на протяжении любого уровня мочевыводящих путей может блокировать нормальный отток мочи и стать причиной недержания мочи, обычно от переполнения. Такой же результат могут иметь и мочевые камни. Кроме того, нарушение оттока мочи может возникнуть и после хирургического лечения недержания.
  

К факторам риска, повышающим вероятность развития недержания мочи, относятся:

• 
  Пол. Недержание мочи чаще отмечается у женщин. Это связано с тем, что у них бывают беременность, роды, гормональные изменения во время менопаузы. Однако заболевания простаты у мужчин также повышают риск этого состояния.
  
• 
  Возраст. По мере старения организма, мышцы мочевого пузыря и уретры «изнашиваются». Снижается способность мочевого пузыря удерживать мочу и растет риск непроизвольного мочеиспускания. Однако недержание мочи вовсе не является обязательным спутником старения.
  
• 
  Ожирение. При ожирении повышается давление на мочевой пузырь и окружающие его мышцы, в результате чего они ослабляются, что служит предпосылкой к недержанию мочи.
  
• 
  Курение. Хронический кашель, так характерный для курильщиков, может вызывать эпизодически недержание мочи. Постоянный кашель повышает давление брюшного пресса, в том числе и на мочевой пузырь. Кроме того, курение повышает риск развития такого состояния, как гиперактивный мочевой пузырь.
  
• 
  Сосудистые заболевания. При заболеваниях кровеносных сосудов отмечается повышение риска развития гиперактивного мочевого пузыря.
  
• 
  Участие в активных видах спорта. Баскетбол, бег и гимнастика могут быть причиной эпизодов недержания мочи у женщин. Это связано с тем, что данные виды спорта сопряжены с высокой нагрузкой на мочевой пузырь, в результате чего может отмечаться выделение мочи.
  
• 
  Другие заболевания. Такие заболевания, как сахарный диабет и заболевания почек повышают риск недержания мочи.
  

В настоящее время мужское недержание мочи не является неразрешимой проблемой и полностью излечимо. Его нельзя назвать неотъемлемой частью старения или самостоятельной патологией. Чаще всего это – симптом какого-либо другого заболевания или последствие операций на предстательной железе, и может быть вызвано множеством других причин.

Тяжесть данной патологии у мужчин варьируется от частичной до полной потери функции мочевого пузыря. Некоторые из них теряют капли мочи во время физического напряжения или смеха, другие испытывают постоянное подтекание.

Причины недержания мочи у мужчин

• 
  последствия операций на предстательной железе (радикальной простатэктомии) по поводу рака простаты;
  
• 
  травмы головного или спинного мозга с потерей контроля над мочевым пузырем;
  
• 
  неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз или болезнь Паркинсона;
  
• 
  инфекция мочевого пузыря и нижних мочевых путей;
  
• 
  интоксикация, в том числе алкоголем;
  
• 
  медикаментозное лечение высокими дозами седативных препаратов;
  
• 
  эмоциональный стресс или психическое заболевание.
  

• 
  Стрессовое недержание мочи – наиболее часто встречающийся вид недержания, которое возникает при физической нагрузке, смехе, кашле, попытках поднять тяжелую вещь, что приводит к повышению давления в мочевом пузыре и непроизвольному выделению мочи.
  
• 
  Ургентное (неотложное, повелительное) недержание мочи – такое состояние, когда мужчина знает, что у него позыв на мочеиспускание, но он не может его контролировать и "дотерпеть до туалета". Такой тип характерен для болезни Паркинсона, сахарного диабета, а также встречается у мужчин после инсульта.
  

На первом этапе диагностики врач узнает о том, когда появилось недержание мочи, выясняет частоту мочеиспускания и при каких ситуациях оно отмечается, а также какие-либо симптомы. Кроме того, проводится полное обследование органов брюшной полости, почек и половых органов. Цель – выяснить, что служит причиной недержания в Вашем случае: инфекция мочевыводящих путей, нарушение оттока мочи или что-либо другое. Для уточнения причин могут проводиться дополнительные тесты.

• 
  Учет функции мочевого пузыря. Врач может попросить Вас вести дома своеобразный дневник, в котором следует указывать, сколько было выпито жидкости и когда, сколько было выделено мочи и когда и число эпизодов недержания мочи.
  
• 
  Анализ мочи. Этот простой метод исследования позволяет врачу выявить наличие инфекции, крови в моче и других признаков патологии. Кроме того, проводится анализ мочи на выявление возбудителя инфекции (при подозрении на ее наличие) и цитологический анализ на наличие раковых клеток.
  
• 
  Анализ крови. Анализ крови позволяет выявить наличие лейкоцитоза, а также биохимические отклонения.
  

В случае необходимости дополнительных исследований, врач может отправить Вас на консультацию к более узким специалистам: мужчин к урологу, а женщин – к урогинекологу.

• 
  Исследование остаточной мочи. Этот метод исследования заключается в определении количества мочи, которое остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Для этого больной мочится в специальную мерную емкость, после чего в мочевой пузырь вводится катетер и с его помощью извлекается имеющаяся в нем оставшаяся моча, либо объем остаточной мочи подсчитывается с помощью УЗИ. Большое количество остаточной мочи говорит о слабости стенок мочевого пузыря или мышц тазового дна.
  
• 
  УЗИ органов малого таза.
  
• 
  Стресс-тест. Для этого больного просят покашлять, а врач в это время наблюдает за наличием отделения мочи.
  
• 
  Уродинамические исследования. Эти методы позволяют определить давление в мочевом пузыре, как во время опорожнения мочевого пузыря, так и в покое. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер, с помощью которого он заполняется стерильной жидкостью (физраствором или фурациллином). Одновременно измеряется давление жидкости в мочевом пузыре. В норме это давление повышается уже при небольшом введении жидкости. Этот тест позволяет оценить состояние мышцы мочевого пузыря и сфинктера.
  
• 
  Цистография. Этот метод заключается в исследовании мочевого пузыря с помощью рентгенографии и контрастного вещества. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер, через который он наполняется контрастным веществом. Далее проводится рентгеновский снимок мочевого пузыря в покое и во время мочеиспускания.
  
• 
  Цистоскопия. Это эндоскопический метод исследования полости мочевого пузыря. С его помощью можно определить состояние стенок мочевого пузыря, наличие аномалий, опухолей, состояния устьев мочеточника и т.д.
  
• 
  УЗИ мочевого пузыря. Этот метод также позволяет оценить состояние стенок мочевого пузыря, их толщину, наличие дивертикулов, различных аномалий, камней и т.д.
  

Выделяют неоперационное (консервативное) и хирургическое лечение

• 
  Консервативные методы лечения недержания мочи у мужчин
  1. Изменение образа жизни. На сегодняшний момент нет данных исследований о влиянии образа жизни на функцию удержания мочи у мужчин. Информация получена из эпидемиологических данных других исследований.
  2. Снижение массы тела. В отличие от женщин, у мужчин исследований, изучающих влияние массы тела на функцию удержания мочи не проводилось. По данным отдельных сообщений вес и индекс массы тела не влияют на выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин.
  3. Курение. У курильщиков интенсивность симптомов повышается в 1,5 раза по сравнению с пациентами, которые не курят или отказались от этой привычки.
  4. Снижение потребления жидкости. На основании ряда исследований доказано, что недержание не зависит от количества потребляемой жидкости.
  5. Алкоголь, кофе. Уменьшение употребления алкоголя и кофе не оказывает влияния на степень выраженности недержания мочи у мужчин.
  
• 
  Лечение недержания мочи после операций на предстательниц железе Наиболее часто недержание мочи у мужчин возникает после радикальной простатэктомии, но также может развиться после открытой операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, после трансуретральной резекции простаты, а также любых других вмешательств на предстательной железе и мужском мочеиспускательном канале. Существует комплекс мероприятий, направленных на консервативное устранение недержания мочи, развившегося в послеоперационном периоде. Минимальный период консервативной терапии составляет от 6 месяцев до 1 года.
  Наилучшей консервативной терапией является выполнение комплекса упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна и электромиостимуляция.
  
• 
  Лекарственная терапия. В настоящее время появилось много препаратов, которые способствуют улучшению работы мочевого пузыря, снижают количество мочеиспусканий и помогают удерживать мочу. Ваш врач, после проведения обследования и установления причины недержания мочи назначит вам препарат, если он необходим.
  
  Лечение подтекания мочи после мочеиспускания
  
• 
  Подтекание мочи после мочеиспускания является частой жалобой у мужчин со стриктурой уретры или с наличием другой причины, вызывающей обструкцию уретры. Эта патология не угрожает жизни пациентов, однако ведет к резкому ухудшению ее качества. Для борьбы с заболеванием рекомендуется тщательно "сдаивать" мочеиспускательный канал и/или выполнить ряд ритмичных движений тазом перед тем, как поместить половой член в трусы. Также могут оказаться полезными упражнения по тренировке мышц тазового дна.
  
  

Хирургические методы лечения могут применяться только после использования комплексного консервативного лечения на протяжении не меньше 6 месяцев.

Хирургическое лечение

Существует несколько способов хирургической коррекции недержания мочи у мужчин, связанного с патологией сфинктерного аппарата.

1. 
   Установка искусственного сфинктера мочевого пузыря.
   

Искусственный сфинктер находится в том месте, где мочеиспускательный канал переходит в мочевой пузырь. В норме естественный сфинктер мочевого пузыря остается закрытым, и моча удерживается в мочевом пузыре. Сфинктер открывается во время мочеиспускания. Если функция сфинктера мочевого пузыря нарушена, то возможно подтекание либо непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки или в состоянии покоя. У многих пациентов после простатэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, тазовой травмы или лучевой терапии развивается несостоятельность сфинктера мочевого пузыря.

К счастью, искусственный сфинктер может устранить симптомы недержания мочи у большинства пациентов. Эффективность метода достигает 90%. Во время операции резервуар помещается за прямую мышцу живота, управляющая помпа располагается в мошонке, а сам сфинктер оборачивается вокруг мочеиспускательного канала вблизи шейки мочевого пузыря. Манжетка искусственного сфинктера заполнена водой, она пережимает мочеиспускательный канал до тех пор, пока пациент не захочет помочиться. Для этого он нажимает на управляющую помпу в мошонке и сфинктер "расслабляется" за счет того, что жидкость из него перетекает в резервуар. Через некоторое время, достаточное для опорожнения мочевого пузыря, сфинктер самопроизвольно заполняется водой и опять пережимает мочеиспускательный канал. Таким образом, моча удерживается, а пациент остается "сухой".

1 - манжетка сфинктера

2 - резервуар

3 - управляющая помпа

4 - мочевой пузырь 5 - предстательная железа

6 - естественный сфинктер

7 - мочеиспускательный канал

Кто является кандидатом для имплантации искусственного сфинктера?

Операция выполняется у мужчин с частичным или полным недержанием мочи, в частности, после операций на предстательной железе. Операция также показана пациентам с неврологическими заболеваниями, а также после травмы спинного мозга или тазовых костей.

Сфинктер имплантируется через небольшой разрез на промежности. Резервуар устанавливается из дополнительного разреза в области паха. Операция длится до 2 часов. После операции необходимо проведение антибактериальной терапии во избежание развития инфекции.

Период пребывания в клинике составляет около недели. В мочевой пузырь на несколько дней устанавливается катетер для выведения мочи. Антибиотики принимают в течение 2-х недель. Физическая активность должна быть ограничена на протяжении 2-6 недель в зависимости от состояния пациента. Необходимо воздерживаться от секса до того, как произойдет активация сфинктера.

Доктор произведет активацию сфинктера через 1-2 месяца после операции, а также обучит пациента как им пользоваться.

Потенциальный риск и возможные осложнения.

В редких случаях возможно развитие инфекции, пролежней кожи над сфинктером, что может привести к необходимости удаления имплантата. В случае поломки устройства не по вине пациента, фирма-производитель предоставляет другой сфинктер бесплатно.

Манжетка сфинктера, заполненная контрастным раствором или водой, деликатно пережимает мочеиспускательный канал для того, чтобы удержать мочу в мочевом пузыре.

Для того чтобы опорожнить мочевой пузырь, нужно ослабить манжетку путем надавливания на помпу, расположенную в мошонке. В результате этого жидкость перетекает в резервуар.

Через некоторое время после опорожнения мочевого пузыря жидкость самостоятельно перетекает из резервуара в манжетку и мочеиспускательный канал пережимается.

1. 
   Введение специального вещества вокруг уретры (периуретральное введение коллагена) – метод трансуретрального введения геля, эффективен у 5-15% пациентов с легкими формами недержания мочи.
   
2. 
   Слинговые операции - установка специальных поддерживающих петель из синтетического материала.
   

Имплантация петли является менее эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у мужчин. Эффективность петли составляет 40-80% по данным разных авторов. Однако эта более простая операция, нежели имплантация сфинктера, кроме того, стоимость петли гораздо ниже, чем стоимость искусственного сфинктера.

Петля представляет собой сетку из синтетического инертного материала (MESH),

имплантируется через доступ в области промежности и фиксируется к лонным костям или апоневрозу (плотному слою ткани). Это позволяет несколько пережать мочеиспускательный канал, что, как правило, бывает достаточно для создания давления в этой области канала и предотвращения непроизвольного выделения мочи.